【内科】肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 临床路径

草****医

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 临床路径

（2016年版）

一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张，上消化道出血（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）

  （二）诊断依据。

根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防止指南(2016)》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。

1.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。

2.内镜检查确诊为曲张静脉活动性出血。

3.明确肝硬化诊断。

   （三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防止指南(2016)》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。

1.一般治疗：纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症、恢复血容量。

2.药物治疗：应用降低门静脉压力药物及抗生素。

3.内镜治疗：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。

4.三腔二囊压迫止血：药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件下使用。

5.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。

6.外科手术。

  （四）标准住院日为10–14日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断高度怀疑肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/ K71.7+和K92.204）。

2.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

  （六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）：

    （1）血常规、血型及Rh因子、大便常规+潜血、尿常规；

（2）肝功、肾功、血离子、血糖、血脂、血氨、凝血功能；

（3）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；

（4）肝纤维化指标、甲胎蛋白；

（5）心电图；

（6）腹部彩超；

（7）内镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）腹部CT/MRI平扫（必要时增强）、CTA；

（2）动脉血气分析、心肌标志物；

（3）肝硬化病因相关检测。

  （七）治疗方案的选择。

1.一般治疗：绝对卧位、保持呼吸道通畅、避免呕吐时血液吸入气道引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁饮食，严密监测患者生命体征必要时通知病危。

     2.建立快速静脉通道，补充血容量。

3.药物治疗：

（1）降低门静脉压力药物

①血管加压素及其类似物

②生长抑素及其类似物

（2）抑酸药物

①质子泵抑制剂（PPI）

②H2受体拮抗剂（H2RA）

（3）抗生素：首选头孢三代类抗生素，若过敏则选择喹诺酮类抗生素。

（4）静脉营养支持

（5）其他药物：常用止血药物、维生素K1及止吐药物可酌情使用。     

    5．三腔二囊压迫止血

6．出血控制后酌情给予病因治疗。

7．出血控制后酌情给予二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如**。

  （八）出院标准。

    1．诊断明确，除外其他疾病。

2．生命体征平稳，恢复饮食，无再出血表现。

  （九）变异及原因分析。

1.治疗期间并发感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，出径或转入相应临床路径。

2.合并其他脏器严重疾病，需进行相关检查及治疗，出径或转入相应临床路径。

3.药物治疗难以控制出血，需行内镜等进一步其他治疗。

4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现为非静脉曲张性出血，出径或转入相应临床路径。

5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者, 出径或转入相应临床路径。

6.患者在充分告知的情况下，拒绝配合必要的检查项目，出径或转入相应临床路径。

二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化伴食管静脉曲张，上消化道出血（ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）

患者姓名：         性别：    年龄：    门诊号：         住院号：            

住院日期：    年    月    日 出院日期：    年    月    日 标准住院日：10-14日

日期	住院第1天
主    要    诊    疗    工    作	□      完成询问病史和体格检查    □      完成病例书写    □      完善相关检查项目    □      上级医生查房及病情评估    □      根据病情决定是否输血    □      向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书    □      签署输血知情同意书、静脉插管同意书、内镜检查及内镜下治疗同意书、自费用品协议书    □      绝对卧床，保持呼吸道通畅    □      仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      一级/特级护理    □      病重/病危    □      禁食水，记录24小时出入量    □      持续心电、血压、血氧监测    □      放置鼻胃管并记量（必要时）    □      吸氧（必要时）    □      静脉输液（方案视患者情况而定）    □      静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）    □      静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌    □      证时）；生长抑素及其类似物    □      抗菌素    临时医嘱：    □      血常规、血型及Rh因子、便常规+潜血、尿常规    □      肝功、肾功、血离子、血糖、血氨、血脂、凝血功能、甲胎蛋白、肝纤维化指标、AFP    □      感染指标筛查    □      心电图、腹部彩超、胸片    □      动脉血气分析、腹部CT（必要时）    □      深静脉插管术（必要时）    □      输血医嘱（必要时）    □      三腔二囊管置入压迫止血（必要时）    □      12-24小时内完成内镜检查，根据检查情况选择硬化、套扎或组织粘合剂注射治疗。
主要    护理    工作	□      协助办理入院手续    □      入院宣教    □      入院护理评估    □      迅速建立静脉通路    □      并发症观察    □      药物副反应观察
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

日期	住院第2天	住院第3－6天
主    要    诊    疗    工    作	□      上级医师查房，明确下一步诊疗计划    □       观察患者生命体征、临床症状和体征，观察尿便情况，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止    □       完善必要的相关科室会诊    □       完成上级医师查房记录    □       继续药物止血治疗	□      上级医师查房    □       观察患者生命体征、临床症状和体征，观察尿便情况，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血    □       观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理    □       完成查房记录
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      一级护理    □      病重/病危    □      禁食水/全流食，记录24小时出入量    □      持续心电、血压、血氧监测    □      鼻胃管引流记量（必要时）    □      吸氧（必要时）    □      静脉输液（方案视患者情况而定）    □      静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）    □      静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物；生长抑素及其类似物    □      抗菌素    临时医嘱：    □      （必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肾功、血离子、血氨、尿常规    □      输血医嘱（必要时）    □      三腔二囊管压迫止血（必要时）	长期医嘱：    □      一级护理    □      病重    □      禁食水/全流食/半流食    □      持续心电、血压、血氧监测（必要时）    □      记24小时出入量    □      静脉输液（方案视患者情况而定）    □      静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）    □      静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物；生长抑素及其类似物    □      抗菌素    临时医嘱：    □      （必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肾功、血离子、血氨、尿常规    □      输血医嘱（必要时）    □      如应用气囊压迫止血成功，可根据病情予以拔除三腔二囊管
主要    护理    工作	□      基本生活和心理护理    □      静脉输液    □      并发症观察    □      药物副反应观察	□      基本生活和心理护理    □      静脉输液    □      并发症观察    □      药物副反应观察
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

日期	住院第7－9天	住院第10-14天（出院日）
主    要    诊    疗    工    作	□   上级医师查房    □   完成查房记录    □   观察并判断有无再出血    □   观察有无并发症出现，并给予相应的处理    □   开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗	如果患者可以出院    □      上级医师查房及治疗评估确定患者可以出院    □      指导二级预防方案，继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗    □      通知患者及家属出院，交代出院后注意事项    □      完成出院小结，病案首页，出院诊断书等医疗文件
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      一级/二级护理    □      流食/少渣饮食    □      记录24小时出入量    □      二级预防用药    □      病因治疗相关药物    □      抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂）    □      停用静脉用降低门静脉压力药物    临时医嘱：    □      （必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肝功、肾功、血离子、尿常规    □      必要时拔除深静脉插管	出院医嘱：    □      今日出院
主要    护理    工作	□      基本生活和心理护理    □      饮食及服药指导    □      静脉输液    □      并发症观察    □      药物副反应观察	□      协助患者办理出院手续    □      出院宣教
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

余**医

不错啊，比较详细的介绍！