【内科】溃疡性结肠炎临床路径

草****医

溃疡性结肠炎临床路径

（2016年版）

一、溃疡性结肠炎标准住院流程

（一）适用对象。

溃疡性结肠炎（ICD-10:K51.901/K51.801/K51.902+M07.5）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012年广州）

1临床表现：腹痛伴腹泻，粘液血便或脓血病；部分患者有发热、营养不良

2实验室检查：便常规+潜血可见大量红细胞、白细胞、潜血

3结肠镜及病理检查诊断为溃疡性结肠炎并需要入院治疗者。

（三）进入路径标准。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012年广州）

1.一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳。

2.药物治疗: 5-氨基水杨酸类口服或灌肠；酌情选用激素类或免疫抑制剂、生物制剂等。

3.如果出现穿孔、巨结肠等并发症，采取相应的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。

（四）标准住院日：10-14天

（五）住院期间的检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、便常规+潜血，便球杆比

肝功能、肾功能、离子、血糖、CRP、凝血功能、甲状腺功能、血沉、自身抗体五项，抗核抗体谱，

心电图、腹部彩超

2.根据患者病情进行的检查项目

肿瘤标记物筛查（CEA、AFP、CA199）

炎症性肠病相关的实验室检查（如ANCA,ASCA等）

电子结肠镜、电子胃镜

（六）治疗方案的选择。

1．根据病情及受累部位选择药物治疗（包括口服和静脉以及灌肠）

2．合并感染（包括细菌、真菌及病毒）时选择相应抗感染治疗

3．常用药物包括：

5-氨基水杨酸类（口服或灌肠）

类固醇激素类（口服、静脉或灌肠）

免疫抑制剂类（包括硫唑嘌呤类、氨甲喋呤、沙力度胺、环孢素A、）

生物制剂类（如肿瘤坏死因子拮抗剂等）

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。无

（八）手术日。无

（九）术后恢复。无

（十）出院标准。

腹泻、便血、腹痛症状明显缓解

便常规+潜血较前明显好转，炎症指标恢复正常

（十一）变异及原因分析。

继发严重感染，退出路径

治疗中病情恶化，出现中毒性巨结肠，感染性休克，消化道穿孔、大出血等转入相应路径

二、临床路径执行表单

适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.901/K51.801/K51.902+M07.5）；

患者姓名性别年龄门诊号住院号

住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 10-14   天

时间	住院第１天	住院第２天	住院第３-9天
诊    疗    工    作	□      询问病史和体格检查    □      完成病历书写    □      观察患者腹部症状与体征，    □      与其他急腹症鉴别    □      完善常规检查    □      门诊未行结肠镜检查且需要肠镜检查判定病情者安排肠镜检查    □      签署相关检查、治疗知情同意书	□      上级医师查房    □      明确下一步诊疗计划    □      观察患者腹部症状及体征，观察排便次数及形状    □      完成上级医师查房	□      上级医师查房及诊疗评估    □      完成查房记录    □      住院医师完成病程记录    □      观察患者腹部症状和体征、排便情况    □      根据肠镜检查结果调整治疗方案
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      消化内科护理常规    □      一/二级护理    □      无渣饮食    □      生命体征监测    □      明确诊断者给以药物治疗    临时医嘱：    □      血、尿、便常规+潜血、便球杆比    □      离子、肾功能、电解质、血糖、CRP、淀粉酶、肝功能、血沉、自身抗体五项，抗核抗体谱    □      心电图、腹部彩超、立位腹平片    □      可选择肿瘤组合1，甲状腺功能，血沉    □      需要检查肠镜者行电子结肠镜检查	长期医嘱：    □      常规同第一日    □          □          □          □          □          □          临时医嘱：    □      根据病情变化及监测异常结果复查	长期医嘱：    □      常规同第一日    □      根据肠镜检查结果进行治疗方案调整    临时医嘱：    □      根据病情变化及监测异常结果复查
护理工作	□      协助患者即家属办理入院手续    □      进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识）    □	□      基本生活和心理护理    □      记录排便次数及量    □      静脉抽血	□      基本生活和心理护理    □      监督患者用药    □      对患者进行饮食宣教
变异	□无□有，原因：	□无□有，原因：	□无□有，原因：
护士    签名
医师    签名

时间	住院第10-14天    （出院日）
诊    疗    工    作	□       上级医师查房，明确是否出院    □       通知患者及其家属出院    □       完成出院记录、病案首页、出院证明书    □       向患者及其家属交待出院后注意事项    □       将出院小结及出院证明书交患者或其家属    □       告知复查及门诊随访时间以及其它注意事项	□	□
重    点    医    嘱	出院医嘱：    □      出院带药	□          □	□
护理工作	□      协助患者即家属办理出院手续、交费等    □      进行出院宣教和健康宣教（疾病相关知识）	□	□
变异	□无□有，原因：	□无□有，原因：	□无□有，原因：
护士    签名
医师    签名

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