说药事话药理系列——抗菌药物用药安全

柏*溪

「抗菌药物」作为临床常用的一类药物，其用药的合理性和安全性越来越受到关注。近期，复旦大学附属华山医院药剂科的张亮药师就抗菌药物及其在临床用药合理性和安全性等方面的问题进行了解答。

抗菌药物的种类

抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌注、静注、静滴等）的各种药物，包括抗生素和化学合成抗菌药物。前者是由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗其他微生物作用的活性物质，最常见是β-内酰胺类。后者则是完全由化学方法得到的抗菌药物，如磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类等。目前临床上最常用的抗菌药物是青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类和大环内酯类。

抗菌药物滥用与细菌耐药

谈及「抗菌药物滥用」，用「抗菌药物过度使用」的表述更为合适。国际社会早已认识到全球面临日益严重的耐药问题，欧洲和美国对抗菌药物使用实行严格管理，我国从 2011 年开始***了一系列政策加强抗菌药物的管理，与国际接轨。抗菌药物过度使用在医疗机构层面已有很大改善。但在畜牧业养殖业仍存在严重的抗菌药物过度使用。抗击细菌耐药性，合理使用抗菌药物是全社会的共同责任，需要建立一个立体的防护壁垒，除了医疗界外需要全社会的共同努力。

抗菌药物的安全性

作为临床广泛使用的一大类药物，抗菌药物的安全性也受到广泛关注，不少公众媒体平台陆续发表针对抗菌药物安全性的文章，也是这种关注度的一个体现。目前网络和微信上有一些不严谨的指引性文章，让读者很难辨别，很容易使读者忽略内容的完整性，而引起一些不必要的恐慌。这尤其需要我们理性、客观、科学地看待药物安全性问题。

一般来说，获批的抗菌药物都是经过大规模的临床试验和临床实践检验的，它们的疗效和安全性是有保障的。以 β-内酰胺类为例，全世界范围内，β-内酰胺类的使用占所有抗菌药物的一半以上，最早上市的β-内酰胺类药物是青霉素，至今已有六七十年；而第一个头孢菌素也在上世纪六七十年代上市的。至今已有亿万患者使用过这类药物，且现在仍在广泛的使用中，可以说它们的疗效和安全性是接受了长时间检验的，这一点毋庸置疑。

对于医生而言，在临床选择药物时，药物本身的安全性很重要，另一个方面是考虑患者自身的状况、疾病的严重程度，全面评估药物的获益－风险比，为感染患者选择合理、合适的抗菌药物。作为专业人士，不要被一些以偏概全的媒体报道所误导。同时也希望专业媒体能够引导医务人员和患者客观理性地看待抗菌药物安全性问题。

抗菌药物的皮试问题

如上所述，β内酰胺类药物非常安全，但很多临床医生仍担心过敏性休克的发生，事实上过敏性休克的发生率很低，在 1:1,000 到 1:1,000,000 之间，但由于其一旦发生后果严重，因此临床关注度很高。

用青霉素皮试预测是否会发生过敏性休克是中国国家药典规定的，并且有科学理论和实践结果支持。不同种类的青霉素药物引起 I 型过敏反应的物质是共同的，为青霉素降解产物。青霉素皮试的阴性预测值可达 97-99%。因此在使用青霉素前，用皮试进行筛查，结果为阴性的患者基本可以安全使用。

但是不可以将其类推至头孢菌素，头孢菌素的皮试缺乏科学性。不同头孢菌素引发过敏性休克的过敏原不同，且具体是什么尚不明确，可能与自身的结构有关。头孢菌素没有统一的皮试液，而使用头孢菌素原液进行皮试的临床意义尚未知，目前缺乏-阳性预测值和阴性预测值的数据。

2013 年韩国一项研究入组 1421 名受试者，进行头孢菌素皮试预测准确性研究，其中有 5.2% 受试者（74/1421）至少一种头孢菌素皮试阳性，但给予相同或不同头孢菌素进行激发试验后，没有受试者出现速发型超敏反应。有 4 例头孢菌素皮试阴性的受试者，使用与皮试液同种头孢菌素后出现全身荨麻疹和瘙痒。结果显示，头孢菌素皮试阳性预测值为 0%，敏感性为 0。研究结论是常规的皮试对于预测头孢菌素速发型超敏反应的发生没有作用。

不准确的皮试结果会带来危害，若是假阳性将剥夺患者使用更合理抗菌药物的资格，而假阴性的结果会给医生和患者带来虚假的安全感，一旦发生过敏性休克，若无法及时识别和抢救，则会为患者带来更大的风险。

严重过敏反应的管理

日本在 2004 年在注射用抗菌药物说明书中取消了皮试的要求，取而代之的是仔细询问病史、用药后严密观察以及做好抢救的准备。这些措施对于减少患者发生严重过敏反应的风险以及过敏性休克带来的不良后果十分重要。

而在美国和大部分欧洲国家，不采用皮试作为普遍筛查手段。美国过敏、哮喘与免疫学会 (AAAAI) 颁布的过敏反应诊断与管理施行准则中也提到：病史是检查患者是否有过过敏反应，以及引起过敏反应原因的最重要的工具。强调尽早治疗，医疗机构需要建立处理过敏反应的常规计划，定期操练。

小结

综上所述，我们应当以科学客观的态度看待来自各种媒体平台的信息。对于严重过敏反应的管理重在预防和及时治疗，预防的重点在清晰的病史的问诊，特别是对过敏史、过敏体质相关信息的了解；治疗的重点在于给药后严密观测，尤其是前半小时，床旁应有抢救设备。这远远比皮试更重要。

华山医院张亮药师