【外科】肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径

草****医

肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径

（2016年版）

一、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水（ICD-10：N13.301）。

行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。

1.临床表现：多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊，年龄较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心、呕吐。患儿可出现血尿，偶见尿路感染。近来由于产前和生后超声广泛应用，无症状的肾积水病例显著增加。

2.体格检查：积水严重的患儿患侧腹部能触及肿块，多呈中度紧张的囊性感，表面光滑而无压痛，少数质地柔软，偶有波动感。经超声检查发现的患儿可没有阳性体征。

3.辅助检查：

（1）超声显示患肾的肾盂肾盏扩张，但同侧输尿管和膀胱形态正常；

（2）IVU显示肾盂肾盏扩张，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影，或部分显影但无扩张；

（3）如有条件可行肾核素扫描检查，进一步明确分肾功能和梗阻肾引流情况；

（4）CT和MRI可用于复杂病例检查；

（5）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输尿管返流。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。

行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。

（四）标准住院日为14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）2–3天。

1.必需的检查项目：

（1）实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、微生物送检；

（2）心电图、胸片(正位)；

（3）泌尿系统超声；

（4）利尿性同位素肾图或IVU。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）超声心动图(心电图异常者)；

（2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者）；

（3）CT或MRI。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者病情，可选用第一、二代头孢菌素，在术前0.5-2小时内给药，预防使用时间不超过24小时，必要时延长至48小时。

（八）手术日为入院第3–4天。

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或静脉复合麻醉。

2.预防性抗菌药物：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药。

3.手术内置物：双J管或支架管（必要时）。

（九）术后住院恢复7–10天。

1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。

2.术后用药：手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时；如患者术后有明确感染指征，应结合患者情况、感染部位，选择敏感抗菌药物进行治疗用药。

（十）出院标准。

1.一般情况良好，饮食良好，排便正常。

2.伤口愈合良好，尿引流通畅。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。

2.存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。

二、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径表单

适用对象：第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水（ICD-10：N13.301）

行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）

患者姓名：       性别： 年龄：  门诊号：  住院号：

住院日期：年月日     出院日期：年月日   标准住院日14天

时间	住院第1–3天	住院第3–4天    （手术日）	住院第4–5天    （术后第1-2天）
主    要    诊    疗    工    作	□ 询问病史与体格检查    □ 完成病历书写    □ 完成各项检查    □ 评估检查结果    □ 上级医师查房与手术前评估    □ 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”	□ 上级医师查房    □ 手术(肾盂成形术)	□ 上级医师查房，对手术进行评估    □ 注意有无手术后并发症（尿外渗、肠道损伤、出血等）、引流袋、导尿通畅情况
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □ 二级护理    □ 普食    □ 血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查    □ 心电图、胸片(正位)    □ 泌尿系统超声    □ 利尿性肾图或IVU    □ 超声心动图（必要时）    □ CT或MRI（必要时）    □ 排尿性膀胱尿道造影（必要时）    □ 术前禁食水6-8小时	长期医嘱：    □ 今日行肾盂成形术    □ 一级护理    □ 禁食    □ 引流袋护理（必要时）    □ 导尿管护理    □ 肾造瘘管护理（必要时）    □ 留置导尿接无菌袋    □ 镇静剂（必要时）    临时医嘱：    □ 抗菌药物	长期医嘱：    □ 二级护理    □ 饮水或半流食    □ 引流袋护理（必要时）    □ 肾造瘘管护理（必要时）    □ 导尿管护理    □ 留置导尿接无菌袋    临时医嘱：    □ 抗菌药物
主要    护理    工作	□ 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育    □ 入院护理评估    □ 静脉采血    □ 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查	□ 观察患儿情况    □ 手术后生活护理    □ 观察各引流管是否通畅及色量    □ 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）	□ 观察患儿情况    □ 手术后生活护理    □ 观察各引流管是否通畅及色量    □ 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）
病情    变异    记录	□无   □有，原因：    1.    2.	□无   □有，原因：    1.    2.	□无   □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第6–8天    （术后第3-5天）	住院第9–13天    （术后第6-10天）	住院第14–19天    （术后11–16天）	住院第20天    （出院日）
主    要    诊    疗    工    作	□ 上级医师查房，对手术进行评估    □ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况，引流袋引流情况	□ 上级医师查房，对手术进行评估    □ 注意有无手术后并发症、导尿通畅情况，引流袋引流情况    □ 拔除导尿管	□ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况及引流袋引流情况    □ 拔除引流袋    □ 术后适时拆线	□ 注意有无尿路梗阻、尿外渗、尿路感染症状    □ 向家长交待出院后注意事项    □ 完成出院小结等
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □ 二级护理    □ 普食    □引流袋护理（必要时）    □ 导尿管护理    □ 肾造瘘管护理（必要时）    □ 留置导尿接无菌袋    临时医嘱：    □ 复查血常规、尿常规（必要时）    □ 复查电解质（必要时）	长期医嘱：    □ 二级护理    □ 普食    □ 引流袋护理（必要时）    □ 肾造瘘管护理（必要时）    □ 导尿管护理    □ 留置导尿接无菌袋    临时医嘱：    □ 停导尿管护理	长期医嘱：    □ 二级护理    □ 普食    临时医嘱：    □ 停引流袋护理	出院医嘱：    □ 定期复诊，复查影像学检查
主要护理    工作	□      观察患儿情况    □      手术后生活护理    □      疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）    □      观察各引流管是否通畅及色量	□ 观察患儿情况    □ 手术后生活护理    □ 观察各引流管是否通畅及色量    □ 按医嘱拔镇痛泵管（必要时）	□ 观察患儿情况    □ 手术后生活护理    □ 观察各引流管是否通畅及色量    □ 宣教、示范导尿管护理及注意事项	□ 指导家长办理出院手续等事项    □ 出院宣教
病情变异记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名

f****5

看看，学习学习