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[专业资源] 【外科】肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径

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发表于 2016-12-15 16:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径
(2016年版)
一、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水(ICD-10:N13.301)。
行离断式肾盂输尿管成形术(ICD-9-CM-3:55.87)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
1.临床表现:多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊,年龄较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心、呕吐。患儿可出现血尿,偶见尿路感染。近来由于产前和生后超声广泛应用,无症状的肾积水病例显著增加。
2.体格检查:积水严重的患儿患侧腹部能触及肿块,多呈中度紧张的囊性感,表面光滑而无压痛,少数质地柔软,偶有波动感。经超声检查发现的患儿可没有阳性体征。
3.辅助检查:
(1)超声显示患肾的肾盂肾盏扩张,但同侧输尿管和膀胱形态正常;
(2)IVU显示肾盂肾盏扩张,造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部,输尿管不显影,或部分显影但无扩张;
(3)如有条件可行肾核素扫描检查,进一步明确分肾功能和梗阻肾引流情况;
(4)CT和MRI可用于复杂病例检查;
(5)有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输尿管返流。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
行离断式肾盂输尿管成形术(ICD-9-CM-3:55.87)。
(四)标准住院日为14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)23天。
1.必需的检查项目:
(1)实验室检查:血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、微生物送检;
(2)心电图、胸片(正位);
(3)泌尿系统超声;
(4)利尿性同位素肾图或IVU。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)超声心动图(心电图异常者);
(2)排尿性膀胱尿道造影(有尿路感染者);
(3)CT或MRI。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》,结合患者病情,可选用第一、二代头孢菌素,在术前0.5-2小时内给药,预防使用时间不超过24小时,必要时延长至48小时。
(八)手术日为入院第34天。
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉或静脉复合麻醉。
2.预防性抗菌药物:静脉输入,切开皮肤前30min开始给药。
3.手术内置物:双J管或支架管(必要时)。
(九)术后住院恢复710天。
1.术后需要复查的项目:根据患者病情决定。
2.术后用药:手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时;如患者术后有明确感染指征,应结合患者情况、感染部位,选择敏感抗菌药物进行治疗用药。
(十)出院标准。
1.一般情况良好,饮食良好,排便正常。
2.伤口愈合良好,尿引流通畅。
2.没有需要住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
2.存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿,转入相应的路径治疗。


二、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径表单
适用对象:第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水(ICD-10:N13.301)
离断式肾盂输尿管成形术(ICD-9-CM-3:55.87)
患者姓名:       性别: 年龄:  门诊号:  住院号:
住院日期:年月日     出院日期:年月日   标准住院日14天
  
时间
  
住院第1–3天
住院第3–4天
  
(手术日)
住院第4–5天
  
(术后第1-2天)
  
  
  
  
  
  
  
□ 询问病史与体格检查
  
□ 完成病历书写
  
□ 完成各项检查
  
□ 评估检查结果
  
□ 上级医师查房与手术前评估
  
□ 向患者监护人交代病情,签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”
□ 上级医师查房
  
□ 手术(肾盂成形术)
  
□ 上级医师查房,对手术进行评估
  
□ 注意有无手术后并发症(尿外渗、肠道损伤、出血等)、引流袋、导尿通畅情况
  
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□ 二级护理
  
□ 普食
  
□ 血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查
  
□ 心电图、胸片(正位)
  
□ 泌尿系统超声
  
□ 利尿性肾图或IVU
  
□ 超声心动图(必要时)
  
□ CT或MRI(必要时)
  
□ 排尿性膀胱尿道造影(必要时)
  
□ 术前禁食水6-8小时
长期医嘱:
  
□ 今日行肾盂成形术
  
□ 一级护理
  
□ 禁食
  
□ 引流袋护理(必要时)
  
□ 导尿管护理
  
□ 肾造瘘管护理(必要时)
  
□ 留置导尿接无菌袋
  
□ 镇静剂(必要时)
  
临时医嘱:
  
□ 抗菌药物
长期医嘱:
  
□ 二级护理
  
□ 饮水或半流食
  
□ 引流袋护理(必要时)
  
□ 肾造瘘管护理(必要时)
  
□ 导尿管护理
  
□ 留置导尿接无菌袋
  
临时医嘱:
  
□ 抗菌药物
  
  
主要
  
护理
  
工作
  
□ 入院宣教:介绍病房环境、设施和设备、安全教育
  
□ 入院护理评估
  
□ 静脉采血
  
□ 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查
□ 观察患儿情况
  
□ 手术后生活护理
  
□ 观察各引流管是否通畅及色量
  
疼痛护理及镇痛泵使用(必要时)
  
□ 观察患儿情况
  
□ 手术后生活护理
  
□ 观察各引流管是否通畅及色量
  
□ 疼痛护理及镇痛泵使用(必要时)
  
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无   □有,原因:
  
1.
  
2.
□无   □有,原因:
  
1.
  
2.
□无   □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  


  
时间
  
住院第6–8天
  
(术后第3-5天)
住院第9–13天
  
(术后第6-10天)
住院第14–19天
  
(术后11–16天)
住院第20天
  
(出院日)
  
  
  
  
  
  
  
□ 上级医师查房,对手术进行评估
  
□ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况,引流袋引流情况
  
□ 上级医师查房,对手术进行评估
  
□ 注意有无手术后并发症、导尿通畅情况,引流袋引流情况
  
□ 拔除导尿管
  
□ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况及引流袋引流情况
  
□ 拔除引流袋
  
□ 术后适时拆线
□ 注意有无尿路梗阻、尿外渗、尿路感染症状
  
□ 向家长交待出院后注意事项
  
□ 完成出院小结等
  
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□ 二级护理
  
□ 普食
  
□引流袋护理(必要时)
  
□ 导尿管护理
  
□ 肾造瘘管护理(必要时)
  
□ 留置导尿接无菌袋
  
临时医嘱
  
□ 复查血常规、尿常规(必要时)
  
□ 复查电解质(必要时)
长期医嘱:
  
□ 二级护理
  
□ 普食
  
□ 引流袋护理(必要时)
  
□ 肾造瘘管护理(必要时)
  
□ 导尿管护理
  
□ 留置导尿接无菌袋
  
临时医嘱
  
□ 停导尿管护理
  
长期医嘱:
  
□ 二级护理
  
□ 普食
  
临时医嘱
  
□ 停引流袋护理
出院医嘱:
  
□ 定期复诊,复查影像学检查
  
  
主要护理
  
工作
  
□      观察患儿情况
  
□      手术后生活护理
  
□      疼痛护理及镇痛泵使用(必要时)
  
□      观察各引流管是否通畅及色量
  
  
□ 观察患儿情况
  
□ 手术后生活护理
  
□ 观察各引流管是否通畅及色量
  
□ 按医嘱拔镇痛泵管(必要时)
  
□ 观察患儿情况
  
□ 手术后生活护理
  
□ 观察各引流管是否通畅及色量
  
□ 宣教、示范导尿管护理及注意事项
□ 指导家长办理出院手续等事项
  
□ 出院宣教
  
  
病情变异记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士签名
  
  
医师签名
  

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