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[专业资源] 【外科】**部尿道下裂临床路径

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发表于 2016-12-15 16:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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**部尿道下裂临床路径
(2016年版)
一、**部尿道下裂临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为**部尿道下裂(ICD-10:Q54.100)
行**伸直术和尿道成形术(ICD-9-CM-3:58.4501)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
典型的尿道下裂外观:尿道开口位置异常位于**体部、包皮分布于背侧、**下弯畸形。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
**伸直术和尿道成形术。
(四)标准住院日为20天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:Q54尿道下裂疾病编码。
2.无需使用游离移植物的尿道下裂患儿,可以进入路径。
3.已排除隐睾、性别畸形,可进行I期手术矫治的患儿,进入路径。
4.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(六)术前准备1-2天。
1.必需的检查项目:
(1)实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、微生物送检;
(2)心电图、胸片(正位)。
2.根据病情选择的项目:
(1)C反应蛋白;
(2)泌尿系统超声
(3)超声心动图(心电图异常者)。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》,结合患者病情,可选用第一、二代头孢菌素,在术前0.5-2小时内给药,预防使用时间不超过24小时,必要时延长至48小时。
(八)手术日为入院后3天之内。
1.麻醉方式:气管插管全麻,或静脉复合麻醉;
2.手术方式:**伸直术和尿道成形术。
3.术中用药:麻醉常规用药。
4.输血:通常无需输血。
(九)术后住院恢复5-16天。
1.术后需要复查的项目:根据患者病情决定。
2.术后用药:手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时;如患者术后有明确感染指征,应结合患者情况、感染部位,选择敏感抗菌药物进行治疗用药。
(十)出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.住院治疗期间,发现染色体异常,合并两性畸形患儿,进入其他路径。
2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
3.术后有尿道瘘等并发症,进入其他路径。
4.如包皮材料不足,不能满足术中尿道再造需求,需用其他移植物替代者。

二、**部尿道下裂临床路径表单
适用对象:第一诊断为**部尿道下裂(ICD-10:Q54.100)
**直伸术和尿道下裂尿道成形术(ICD-9-CM-3:58.4501)
患者姓名:   性别:  年龄:  门诊号:     住院号:
住院日期:年  月  日        出院日期:  年  月  日      标准住院日:20天
  
时间
  
住院第1天
住院第2-3天(手术日)
住院第3-4天
  
(术后第1天)
  
  
  
  
  
  
  
□        询问病史与体格检查
  
□        完成病历书写
  
□        常规相关检查
  
□        上级医师查房与手术前评估
  
□        向患者监护人交代病情,签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”
□        早晨再次术前评估
  
□        手术(**伸直+尿道成形术)
  
□        上级医师查房
□        上级医师查房,对手术进行评估
  
□        注意有无手术后并发症(**血供、血肿等)、导尿通畅情况
  
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□        小儿外科护理常规
  
□        二级护理
  
□        普食
  
临时医嘱:
  
□        血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查
  
□        心电图、胸片(正位)
  
□        术前禁食
  
□        术前灌肠
  
□        术前禁食水6-8小时
长期医嘱:
  
□        今日行**直伸术和尿道下裂尿道成形术
  
□        小儿外科护理常规
  
□        一级护理
  
□        禁食6小时后半流食
  
□        导尿管护理
  
□        留置导尿接无菌袋
  
□        镇静剂(必要时)
  
□        膀胱舒张药物(必要时)
长期医嘱:
  
□        小儿外科护理常规
  
□        二级护理
  
□        普食
  
□        导尿管护理
  
□        留置导尿接无菌袋
  
  
主要护理工作
  
□        入院宣教:介绍病房环境、设施和设备、安全教育
  
□        入院护理评估
  
□        静脉采血
  
□        指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查
□        观察患儿情况
  
□        手术后生活护理
  
□        夜间巡视
  
□        抗菌药物
  
□        观察患儿情况
  
□        手术后生活护理
  
□        夜间巡视
  
□        抗菌药物
  
  
  
  
病情变异记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士签名
  
  
医师签名
  

  
时间
  
住院第4或5天
  
(术后第2天)
住院第5-13天
  
(术后第3-10天)
住院第14-19天
  
(术后11-16天)
住院第20天
  
(出院日)
  
  
  
  
  
  
  
□        上级医师查房,对手术进行评估
  
□        注意有无术后并发症、导尿通畅情况
  
□        上级医师查房,对手术进行评估
  
□        注意有无手术后并发症、导尿通畅情况
  
□        注意有无术后并发症、导尿通畅情况
  
□        拆除**敷料,观察**皮肤、阴囊情况(有无缺血、血肿、感染等)
  
□        根据情况择期拔除尿管,并观察排尿情况
□        观察**皮肤、阴囊情况(有无缺血、血肿、感染等)
  
□        向家长交待出院后注意事项,预约复诊日期
  
□        完成出院小结
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□        二级护理
  
□        普食
  
□        导尿管护理
  
□        留置导尿接无菌袋
  
临时医嘱
  
□        复查血常规、尿常规(必要时)
  
□        复查电解质(必要时)
  
□        抗菌药物
长期医嘱:
  
□        二级护理
  
□        普食
  
□        导尿管护理
  
□        留置导尿接无菌袋
  
临时医嘱
  
□        抗菌药物
长期医嘱:
  
□        二级护理
  
□        普食
  
□        导尿管护理
  
□        留置导尿接无菌袋
  
□        出院医嘱
  
□        导尿管护理
  
□        留置导尿接无菌袋
  
  
主要护理
  
工作
  
□        观察患儿情况
  
□        手术后生活护理
  
□        观察患儿情况
  
□        手术后生活护理
  
□        观察患儿情况
  
□        手术后生活护理
  
□        宣教、示范导尿管护理及注意事项
□        指导家长办理出院手续等事项
  
□        出院宣教
  
  
病情变异记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士签名
  
  
医师签名
  

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