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[病案讨论] 胸骨后闷胀样疼痛...[原创]

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发表于 2016-12-14 15:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病       例;    女; 58岁; 农民;

主       诉:  胸骨后闷胀样疼痛年余,加重10天.

现  病  史: 患者1年前无任何诱因时有出现胸痛,为胸骨后闷胀样疼痛,每于活动后明显,向右肩部放射,持续几分钟左右,休息后可缓解。未在意,近10天来发生胸痛较前频繁,并且伴有出汗,胸部闷胀样疼痛,心慌、头晕、全身乏力,感颈部、双肩部不适,持续几分钟至半小时不等,可自行缓解,在社区诊所治疗后未见好转[用药不详]来诊。


既  往  史: 既往体健,否认家族遗传病史及药物,食物过敏史,高血压病史22年余,血压最高达185/100mmHg,规律服用硝苯地平缓释片 20mg/日,阿可匹林肠溶片100mg/日治疗,血压维持在140/90mmHg左右,否认糖尿病史,否认饮酒史,有吸烟史30年余,日均吸烟20支左右.

查       体;   T  36.6℃       P  82次/分      R  19次/分      Bp  145/90mmHg    发育正常,营养中等,平卧位,精神尚可,病容无特殊,体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻及血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,无咳嗽、咳痰,无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心界不大,心律82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,肝、脾未触及,无腹痛腹泻,有腹胀,无尿少、水肿.其它余(-)。


辅 助检 查;

完善各项相关检验未见异常
心电图示:窦性心律,正常心电图。
                 CAG 未见明显异常。


请根据仅有信息讨论
1,诊
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗



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发表于 2016-12-14 20:19 | 显示全部楼层
{MOD}!
请大家参与分析。
发表于 2016-12-15 20:34 | 显示全部楼层
建议查血常规、肝胆彩超、腹部查体墨菲氏征,详细询问诱因以排除胆囊炎、胆结石?

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 楼主| 发表于 2016-12-16 08:06 | 显示全部楼层
草原民间中医 发表于 2016-12-15 20:34
建议查血常规、肝胆彩超、腹部查体墨菲氏征,详细询问诱因以排除胆囊炎、胆结石?

感谢参与,共同讨论学习,期待您的精彩!
发表于 2016-12-16 10:33 | 显示全部楼层
病史特点
       1 患女。58岁。30余年吸烟史。III级高血压病史22年,规律服药。
       2 胸骨后闷胀痛年余。向右肩放射,持续时间没超过半小时,休息后能自行缓解。
诊断考虑
       1 原发性高血压病III级 很高危组
       2 冠心病
       3 不稳定性心绞痛?
       4 颈椎病,椎动脉供血不足?
辅检
       1 长程心电,心脏彩超,冠脉造影
       2 腹部彩超,排除胆系疾病

治疗
       病因治疗

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发表于 2016-12-16 10:55 | 显示全部楼层
补充诊断
       5 急性心肌梗死?
辅检
       3 心肌酶谱。肌钙蛋白I,肌钙蛋白T.   
 楼主| 发表于 2016-12-16 12:57 | 显示全部楼层
长安邓 发表于 2016-12-16 10:33
病史特点
       1 患女。58岁。30余年吸烟史。III级高血压病史22年,规律服药。
       2 胸骨后闷胀痛 ...

感谢参与,共同学习讨论病例,期待您的精彩!
发表于 2016-12-16 22:53 | 显示全部楼层
胸部增强CT,24小时动态心电图,再一个就是考虑颈椎胸椎的问题,非典型冠心病不排除,

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-12-18 19:06 | 显示全部楼层
CAG无明显异常,会不会是微小血管供血不足
 楼主| 发表于 2016-12-18 19:23 | 显示全部楼层
walk天下 发表于 2016-12-18 19:06
CAG无明显异常,会不会是微小血管供血不足

感谢参与共同学习讨论病例,期待你的精彩!
发表于 2016-12-18 20:39 | 显示全部楼层
症状是比较典型的心绞痛,但心电图和冠脉造影不支持,因此心绞痛的可能性比较小,但并不能完全排除,比如变异性心绞痛以及x综合征。该病人我考虑胸主动脉瘤可能性大,其次是主动脉夹层。
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