【内分泌】自身免疫性肝炎临床路径

草****医

自身免疫性肝炎临床路径

（2016年版）

一、自身免疫性肝炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为自身免疫性肝炎（ICD-10：K75.400）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（陈灏珠、林果为、王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第十四版）以及2011年英国胃肠病学会和2010年美国肝病研究协会发布自身免疫性肝炎的实践指南。

1.具有相符的临床症状与体征；

2.实验室检查的异常：如转氨酶（ALT、AST）升高，免疫球蛋白IgG或γ-球蛋白水平升高，血清学标志物如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体I型抗体（anti-LKM1）或抗肝细胞胞质I型抗体（anti-LC1)阳性；

3.肝组织学表现为界面性肝炎；

4.排除其他导致慢性肝炎的病因，如病毒性、遗传代谢性、药物性、胆汁淤积性等。

5.对于临床表现不典型、难以确定的患者，可采用国际标准化的诊断积分系统进行评估（表1）。

此外，2008年Mayo临床中心推出了简化的AIH诊断标准，便于临床应用（表2）。

根据血清学特征，自身免疫性肝炎通常分为2型：1型的特征性抗体为ANA和SMA阳性，任何年龄均可发病。2型特征性抗体为anti-LKM1和anti-LC1阳性，多见于儿童，相对少见。

表1：自身免疫性肝炎的诊断积分系统（IAIHG, 1999）
项   目	因 素	评分
性别	女性	＋2
ALP/AST(或ALT)比值	>3    <1.5	－2    ＋2
γ球蛋白或IgG(大于正常值的倍数)	>2.0    1.5-2.0    1.0-1.5    <1.0	＋3    ＋2    ＋1    0
ANA、SMA或anti-LKM1滴度	>1:80    1:80    1:40    <1:40	＋3    ＋2    ＋1    0
AMA	阳性	－4
病毒感染活动性标志物	阳性    阴性	－3    ＋3
肝毒性药物服用史	有    无	－4    ＋1
乙醇摄入量	<25g/d    >60g/d	＋2    －2
伴随的免疫性疾病	任何其他非肝脏免疫系统疾病	＋2
其他自身抗体	Anti-SLA/LP 、anti-LC1、pANCA	＋2
组织学特征	界面性肝炎    浆细胞浸润    玫瑰花结改变    无上述改变    胆管病变    非典型特征	＋3    ＋1    ＋1    －5    －3    －3
HLA	DR3或DR4	＋1
对治疗的应答	完全缓解    缓解后复发	＋2    ＋3
治疗前    确诊AIH    疑诊AIH    治疗后    确诊AIH    疑诊AIH		>15    10～15       >17    12～17

表2. 自身免疫性肝炎诊断的简化标准

分类	变量	积分
自身抗体
ANA或SMA	1:40	+1
ANA或SMA	³1:80	+2；    多项同时出现时最多2分
或Anti-LKM-1	³1:40
或抗可溶性肝抗原抗体（anti-SLA）	阳性
免疫球蛋白水平
IgG	>正常值上限（ULN）	+1
	>1.1ULN	+2
组织学改变
形态学特点	符合AIH	+1
	AIH典型表现	+2
病毒性肝炎
无病毒性肝炎	病毒标志物阴性	+2
治疗前总积分
确诊		³7
疑诊		6

注：界面性肝炎、汇管区和小叶内淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样改变被认为是特征性AIH组织学改变，3项同时出现时为典型AIH表现。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（陈灏珠、林果为、王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第十四版），以及2011年英国胃肠病学会和2010年美国肝病研究协会发布的自身免疫性肝炎实践指南。

应积极治疗对AIH进行治疗，免疫抑制剂是治疗AIH首选药物。最常用的免疫抑制剂为糖皮质激素（**或**龙），可单独应用也可与硫唑嘌呤联合应用。治疗包括诱导缓解治疗与维持治疗两阶段。

尽管AIH对免疫抑制剂有良好的应答，但免疫抑制剂治疗的不良反应较多，应掌握治疗指征。通常情况下，组织学检查发现界面性肝炎，无论有无肝纤维化或肝硬化均应给予治疗；需要强调的是转氨酶和g-球蛋白升高程度并非与肝组织损伤严重程度相一致。

（四）标准住院日为12–20日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K75.400。

2.符合需要住院的指征：转氨酶升高超过2.5倍正常上线(ULN)；转氨酶超过2ULN同时伴有临床症状或结合胆红素升高；血清-球蛋白超过2ULN；肝活检存在桥接样坏死或多小叶坏死的组织学表现。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、胆碱酯酶、血清蛋白电泳、肝炎病毒标志物全套、免疫球蛋白、自身抗体（ANA、SMA、AMA、anti-LKM1、anti-LC1和pANCA等）、AFP和肝癌相关指标、肝硬化相关指标；

（3）胸片、心电图、腹部B超。

2.根据患者情况可选择：铜蓝蛋白、甲状腺功能等其他生化指标；上腹部CT或MRI、肝穿刺活组组检查、肝血管造影和PET-CT，。

3.疑有肝硬化门静脉高压者可选择：上、下消化道内镜检查。

（七）治疗方案与药物选择。

1.激素和免疫抑制剂治疗：通常采用糖皮质激素单药治疗诱导缓解治疗，**或**龙初始剂量40-60 mg/d，并于4周内逐渐减量至15-20 mg/d；也可采用糖皮质激素联合硫唑嘌呤 (50 mg/d)诱导治疗，尤其是对于糖皮质激素副作用风险增加的患者(如，具有脆性糖尿病、骨质疏松、情感不稳定、精神病史和控制不良的高血压患者)，**或**龙初始剂量为30 mg/d，并于4周内逐渐减量至10mg/d，硫唑嘌呤无需减量。维持治疗可采用**或**龙(2.5-10 mg/d)单药或联合硫唑嘌呤 (50 mg/d)治疗，也可单用硫唑嘌呤 (50 mg/d)维持治疗。治疗应强调个体化的原则。

在上述经典治疗疗效不佳的病人，建议考虑选择其他免疫抑制剂如环孢素A、霉酚酸酯、羟氯喹和雷公藤制剂等。

2.其他保肝药物及对症治疗。

（1）可根据肝功能损伤程度可应用多烯磷脂酰胆碱、甘草酸类及谷胱甘肽等药物静脉应用以及中草药治疗。

（2）给予质子泵抑制剂（PPI）和其他胃保护药口服，每日两次，以保护胃粘膜，预防消化道出血。对已有胃肠道出血病史的患者，给予胃镜下止血或手术治疗。

（3）骨质疏松的预防和治疗，给予口服钙剂、肌注维生素D3注射液及磷酸盐类等药物的应用。

3.对于慢加急性肝衰竭患者，经过上述治疗，病情无缓解，推荐肝移植前的评估。

4.针对难治性重症患者，有条件的医院可考虑在专家组指导下使用免疫吸附、血浆置换或免疫细胞治疗。

（八）出院标准。

1.临床症状改善或消失。

2.血清转氨酶、胆红素和-球蛋白水平的改善。

（九）变异及原因分析。

1.经治疗后，临床症状及生化指标反而恶化，考虑重叠其他肝脏疾病如肝窦状核变性、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎、慢性丙型病毒性肝炎者，则退出该路径。

2.入院后评估发现诊断不能确定、已经是肝硬化失代偿期或合并有原发性肝癌者，则退出该路径，进入相应的临床路径。

3.经治疗后，临床症状与实验室指标进行性进展，有急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭时，则退出该路径，进入相应的临床路径。

二、自身免疫性肝炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为自身免疫性肝炎（ICD-10：K75.400）

患者姓名：      性别：  年龄：    门诊号：       住院号：   

住院日期：年 月 日      出院日期：年 月 日       标准住院日：10–14日

时间	住院第1天	住院第2天
主    要    诊    疗    工    作	□     完成询问病史和体格检查    □     完成入院病历及首次病程记录    □     拟定检查项目    □     制订初步治疗方案    □     对患者进行有关肝功能异常的宣教	□     上级医师查房    □     明确下一步诊疗计划    □     完成上级医师查房记录    □     根据其他检查结果进行鉴别诊断    □     向患者及家属交代病情，解释免疫抑制剂治疗的必要性及副作用
重       点       医       嘱	长期医嘱：    □     内科护理常规    □     二级护理    □     普通饮食    □     保肝治疗药物    临时医嘱：    □     血、尿、大便常规＋潜血    □     肝肾功能、电解质、血糖、铜蓝蛋白、凝血功能、甲状腺功能、凝血功能、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、AFP、HBV、HCV、ANA、SMA、AMA、抗LKM-1、抗LC-1、pANCA等。    □      腹部超声、胸正侧位片、心电图    □      必要时行：肝穿刺检查及胃镜检查    □     其他检查（酌情）	长期医嘱：    □     内科护理常规    □     二级护理    □     普通饮食    □     **或**龙    □     免疫抑制剂    □     PPI和其他胃肠保护药治疗    □     保肝治疗药物    临时医嘱：    □     必要时行：骨密度检测    □     必要时性：胃镜检查（大便潜血阳性或疑食管曲张静脉推荐）
主要    护理    工作	□     入院宣教    □     健康宣教：疾病相关知识    □     根据医生医嘱指导患者完成相关检查    □     完成护理记录    □     记录入院时患者体重    □     风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入）	□     基本生活和心理护理    □     指导药物服用方法及注意副作用    □     正确执行医嘱    □     认真完成交接班
病情    变异    记录	□无□有，原因：    1．    2．	□无□有，原因：    1．    2．
护士    签名
医师    签名

                                             

日期	住院第3–6天	住院第7–9天
主    要    诊    疗    工    作	□ 上级医师查房    □ 完成入院检查    □ 继续治疗    □ 观察药物治疗的反应及副作用    □ 必要的相关科室会诊    □ 完成上级医师查房记录等病历书写	□ 上级医师查房    □ 观察临床症状改善情况及体征变化    □       根据生化指标的改善情况酌情减量**或**龙    □ 视病情变化进行相关科室会诊    □ 完成病程记录
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □ 内科护理常规    □ 二或三级护理    □ 普通饮食    □ **或**龙    □     □免疫抑制剂    □     PPI和其他胃肠保护药治疗    □ 保肝药物    □ 对症及支持治疗    临时医嘱：    □ 大便潜血    □ 血常规    □ 血糖    □ 肝功能、血清蛋白电泳和免疫球蛋白    □ 其他医嘱	长期医嘱：    □ 内科护理常规    □ 二或三级护理    □ 普通饮食    □ 对症及支持治疗，    □ 酌情减量**或**龙    □     □免疫抑制剂    □     PPI和其他胃肠保护药治疗       □ 保肝药物    □ 其他医嘱    临时医嘱：    □ 大便潜血    □ 血常规（必要时）    □ 血糖（必要时）    □ 肝功能、血清蛋白电泳和免疫球蛋白    □ 其他医嘱
主要护理    工作	□ 观察患者症状改善，注意药物副作用    □ 监测患者生命体征变化	□ 观察患者症状改善情况    □ 满足患者的各种生活需要    □ 做好用药的指导及注意事项
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

日期	住院第10–20天    （出院日）
主    要    诊    疗    工    作	□ 上级医师查房，进行评估，明确是否可出院    □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等    □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，服用免疫抑制剂需要注意的问题，发生紧急情况时的处理等
重    点    医    嘱	出院医嘱：    □ 出院带药：**或**龙    □     免疫抑制剂    □     PPI和其他胃肠保护药治疗    □      复合维生素B、钙剂    □ 其他医嘱    □ 定期门诊随访
主要护理    工作	□ 指导患者办理出院手续    □ 做好患者出院后的饮食指导
病情    变异    记录	□ 无  □ 有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

f****5

看看，学习学习