【康复】颅脑损伤恢复期康复临床路径

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颅脑损伤恢复期康复临床路径

（2016年版）

一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.临床表现

（1）         意识障碍

（2）         运动功能障碍

（3）         感觉功能障碍

（4）         言语功能障碍

（5）         吞咽功能障碍

（6）         认知功能障碍

（7）         精神、情感、心理障碍

（8）         膀胱及直肠功能障碍

（9）         日常生活功能障碍

（10）    脑神经麻痹

2.影像检查：头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。

（三）康复评定。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25号）

1.一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定。评定内容包括：

（1）  意识状态的评定

（2）  运动功能的评定

（3）  感觉功能的评定

（4）  言语功能的评定

（5）  吞咽功能的评定

（6）  认知功能的评定

（7）  精神、情感、心理状态的评定

（8）  膀胱及直肠功能的评定

（9）  日常生活功能的评定

（四）治疗方案的选择。

根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。

1.临床常规治疗：

2.康复治疗

（1）**摆放与处理

（2）意识障碍处理

（3）运动治疗

（4）作业治疗

（5）物理因子治疗

（6）认知功能训练

（7）言语治疗

（8）吞咽治疗

（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练

（10）心理行为治疗

（11）中医治疗

（12）痉挛处理

3.常见并发症的处理，

（1）  感染的治疗

（2）  深静脉血栓的治疗

（3）  压疮的治疗

（4）  异位骨化的治疗

（5）         其它：如骨质疏松、关节挛缩。

（五）临床路径标准住院日为21-28天。

（六）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合颅脑损伤。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。

（七）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心电图检查。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

（1）      头颅MRI，CTA、MRA或DSA

（2）     心、肺功能检查

（3）      超声检查：心脏、血管、腹部等

（八）出院标准。

1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期

2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。

（九）变异及原因分析。

1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表单

适用对象：第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。

患者姓名：             性别：     年龄：    门诊号：      住院号：            

住院日期：   年   月   日  出院日期：    年    月    日  标准住院日：21-28天

时间	住院第1天
主    要    诊    疗    工    作	□  采集病史，体格检查    □上级医师查房与入院病情康复评定    □ 完善辅助检查    □  评估既往辅助检查结果，确定复查时间    □  确定初步诊断及治疗方案    □签订相关医疗文书及项目实施协议    □  完成首次病程记录，入院记录等病历书写
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □  康复医学科护理常规    □ 二级护理    □ 基础疾病用药    □  神经系统用药    □  其他用药依据病情下达    临时医嘱：    □  初期康复评定    □  血常规、尿常规、大便常规    □  血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱    □  乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体    □  心电图、X线胸片，B超    □  其他临时医嘱
主要护理工作	□  入院宣教及护理评估记录。    □ 正确**摆放    □ 正确执行医嘱    □ 观察病情变化
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第2天	住院第3天	住院第4–12天
主    要    诊    疗    工    作	□常规血液，尿液，大便取样检查    □ 主治医师查房    □  追访检查结果    □ 书写病程记录    □ 完成上级医师查房记录    □ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书    □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通    □ 康复训练	□ 主任/副主任医师查房    □ 完成上级医师查房记录    □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果    □ 相关科室会诊    □ 复查结果异常的化验检查    □ 完成初期康复评定并记录    □ 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划    □ 康复训练	□ 三级医师查房    □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目    □ 完成上级医师查房记录    □ 相关科室会诊    □ 复查结果异常的化验检查    □ 康复训练
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □ 康复医学科护理常规    □ 神经营养药物    □ 其他用药依据病情下达    □      运动疗法    □      作业治疗    □      针灸治疗    □      认知和言语治疗    □      促醒治疗（昏迷患者）    □      物理因子治疗       临时医嘱：    □ 康复评定    □  必要的辅助检查    □ 依据病情需要下达	长期医嘱：    □ 康复医学科护理常规    □ 神经营养药物    □ 其他用药依据病情下达    □      运动疗法    □      作业治疗    □      针灸治疗    □      认知和言语治疗    □      促醒治疗（昏迷患者）    □      物理因子治疗    临时医嘱：    □ 复查异常化验    □  必要的辅助检查    □ 初期康复评定    □ 依据病情需要下达	长期医嘱：    □ 康复医学科护理常规    □ 神经营养药物    □ 其他用药依据病情下达    □      运动疗法    □      作业治疗    □      针灸治疗    □      认知和言语治疗    □      促醒治疗（昏迷患者）    □      物理因子治疗    临时医嘱：    □ 复查异常化验    □  必要的辅助检查    □ 依据病情需要下达
主要    护理    工作	□ 正确执行医嘱    □ 正确**摆放    □ 观察病情变化    □ 生活与心理护理	□ 正确执行医嘱    □ 正确**摆放    □ 观察病情变化    □ 生活与心理护理	□ 正确执行医嘱    □ 正确**摆放    □ 观察病情变化    □ 生活与心理护理
病情    变异记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名

时间		住院第13-19天	住院第20-27天    （出院前日）	住院21-28天    （出院日）
主    要    诊    疗    工    作		□ 三级医师查房    □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况    □ 完成上级医师查房记录    □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果    □ 康复训练    □ 完成中期康复评定	□ 三级医师查房    □ 根据中期康复评定调整治疗方案    □ 完成上级医师查房记录    □ 康复训练    □ 完成末期康复评定    □ 完成出院康复指导，交代注意事项	□  再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院康复指导    □患者办理出院手续，出院
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □ 康复医学科护理常规    □ 神经营养药物    □  其他用药依据病情下达    □      运动疗法    □      作业治疗    □      针灸治疗    □      认知和言语治疗    □      促醒治疗（昏迷患者）    □      物理因子治疗    临时医嘱：    □ 复查异常化验    □ 必要的辅助检查    □ 依据病情需要下达    □ 中期康复评定		长期医嘱：    □ 康复医学科护理常规    □ 神经营养药物    □ 其他用药依据病情下达    □      运动疗法    □      作业治疗    □      针灸治疗    □      认知和言语治疗    □      促醒治疗（昏迷患者）    □      物理因子治疗    临时医嘱：    □ 复查异常化验    □  必要的辅助检查    □ 依据病情需要下达    □ 末期康复评定    □ 矫形器制作	临时医嘱：    □通知出院    □依据病情给予出院带药及出院康复指导    □出院带药
主要    护理    工作		□ 正确执行医嘱    □ 正确**摆放    □ 观察病情变化    □ 生活与心理护理	□ 正确执行医嘱    □ 正确**摆放    □ 观察病情变化    □ 出院用药指导    □ 出院护理指导	□     出院带药服用指导    □     康复护理指导    □     告知复诊时间和地点
病情    变异记录		□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名