【内科】成人免疫性血小板减少症临床路径

草****医

成人免疫性血小板减少症临床路径

（2016年版）

一、成人免疫性血小板减少症临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为免疫性血小板减少症 (ITP)（ICD-10：D69.3）

（二）诊断依据。

根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）和《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史。

2.多次检查血小板计数减少（包括血涂片）。

3.脾脏不大或轻度增大。

4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。

5.排除血小板减少的其他原因。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版）和《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.糖皮质激素作为首选治疗：可常规剂量或短疗程大剂量给药。

2.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。

（1）静脉输注丙种球蛋白。

（2）输注血小板。

（四）临床路径标准住院日为14天内。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.3 特发性血小板减少性紫癜疾病编码。

2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数<20×109/L，或伴有出血表现或出血危险（如高血压、消化性溃疡等）。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查需2-3天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查；

（3）胸片、心电图、腹部B超；

2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

3.骨髓形态学检查。

（七）治疗开始于诊断第1天。

（八）治疗选择。

1.糖皮质激素作为首选治疗：注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防止脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。

（1）常规剂量(**1mg·Kg-1·d-1)。

（2）短疗程大剂量给药（甲基**龙1.0g·d-1×3d，或**40mg·d-1×4d）。

2.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。

（1）静脉输注丙种球蛋白：0.4g·Kg-1·d-1×5d或1.0g·Kg-1·d-1×2d。

（2）输注血小板。

（九）出院标准。

不输血小板情况下，血小板>20×109/L并且持续3天以上。

（十）变异及原因分析。

经治疗后，血小板仍持续低于20×109/L并大于2周，则退出该路径。

二、免疫性血小板减少症临床路径表单

适用对象：第一诊断为免疫性血小板减少症（ICD-10：D69.3 ）

患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：        住院号：        

住院日期：     年  月  日   出院日期：     年  月  日 标准住院日 14 天内

时间	住院第1天	住院第2天
主    要    诊    疗    工    作	□      询问病史及体格检查    □      完成病历书写    □      开化验单    □     上级医师查房，初步确定诊断    □      对症支持治疗    □      向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）    □      患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书	□   上级医师查房    □   完成入院检查    □   骨髓穿刺术（形态学检查）    □   继续对症支持治疗    □   完成必要的相关科室会诊    □   完成上级医师查房记录等病历书写    □    向患者及家属交待病情及其注意事项
重       点       医       嘱	长期医嘱：    □      血液病护理常规    □      一级护理    □      饮食    □      视病情通知病重或病危    □     其他医嘱    临时医嘱：    □      血常规、尿常规、大便常规＋隐血    □      肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血涂片、血型、输血前检查、自身免疫系统疾病筛查    □      胸片、心电图、腹部B超    □      输注血小板（有指征时）    □     其他医嘱	长期医嘱：    □      患者既往基础用药    □     其他医嘱    临时医嘱：    □      血常规    □      骨穿    □      骨髓形态学    □      输注血小板（有指征时）    □     其他医嘱
主要护理    工作	□      介绍病房环境、设施和设备    □      入院护理评估    □      宣教	□      观察患者病情变化
病情变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第3-13天	出院日
主    要    诊    疗    工    作	□      上级医师查房    □      复查血常规    □      观察血小板变化    □      根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断    □      根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病    □      开始治疗    □      保护重要脏器功能    □      注意观察皮质激素的副作用，并对症处理    □      完成病程记录	□      上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院    □      完成出院记录、病案首页、出院证明书等    □      向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重       点       医       嘱	长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）：    □      糖皮质激素：常规剂量(**1mg•Kg-1 • d-1)或短疗程大剂量给药（甲基**龙1.0g•d-1×3d或**40mg•d-1×4d）    □      丙种球蛋白0.4g•Kg-1•d-1×5d或1.0g •Kg-1•d-1×2d（必要时）    □      重要脏器保护：抑酸、补钙等    □      其他医嘱    临时医嘱：    □      复查血常规    □      复查血生化、电解质    □      输注血小板（有指征时）    □      对症支持    □      其他医嘱	出院医嘱：    □      出院带药    □      定期门诊随访    □     监测血常规
护理    工作	□      观察患者病情变化	□      指导患者办理出院手续
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

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