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（2016年县级医院版） 一、成人Ph-急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程 （一）适用对象： 第一诊断为Ph—急性淋巴细胞白血病的成人（≥16岁）患者。 （二）诊断依据： 按《WorldHealth Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumorsof Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）和《 血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社）诊断。具体为： 1. 有或无以下症状、体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。 2. 血细胞计数及分类发现原始和幼稚淋巴细胞、 贫血、血小板减少。 3. 骨髓细胞形态学和细胞化学染色确定为急性淋巴细胞白血病（原始、幼稚淋巴细胞比例超过25%）。 4. 白血病细胞免疫分型明确为前体B-或T-细胞型。 5. 细胞和分子遗传学检测除外t（9; 22）/BCR-ABL1融合基因阳性。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识》(中华医学会血液 学分会、中国抗癌协会血液 肿瘤专业委员会)确定治疗方案和疗程。 1.预治疗（CP） 白细胞≥30×109/L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿大明显者）的，建议给予预治疗以防止肿瘤溶解综合征的。同时注意水化、碱化利尿。**（PDN）1mg• kg-1•d-1 ， 3～5天，可以和环磷酰胺（CTX）联合应用（200 mg• m -2•d-1，静滴，3～5天）。 2.诱导 化疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP） 长春新碱（VCR）：1.4mg•m-2•d-1，最大剂量不超过2 mg/次，第1、8、15、22天。 柔红霉素（DNR）：40mg•m-2•d-1,第1～3天, 第15～16天（？）。 环磷酰胺（CTX）：750mg•m-2•d-1，第1天、第15天(单次用量超过1g的可给予等量美司钠分次解救)。 左旋门冬酰胺酶（L-asp）: 6000IU•m-2，第11、14、17、20、23和26天。 强的松（PDN）：1mg•m-2•d-1，第1～14天； 0.5mg•m-2•d-1，第15～28天。 根据当地医院具体情况确定诱导治疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。左旋门冬酰胺酶首选大肠埃希氏菌属来源的制剂，次选欧文氏菌属来源制剂。年龄大于55岁的患者左旋门冬酰胺酶治疗获益较少，还可能出现严重毒特性付反应，可不用含左旋门冬酰胺酶方案。 诱导治疗第14天行骨穿检查预测疗效，调整治疗； 如骨髓增生活跃或以上，或原始、幼稚淋巴细胞比例达10%以上，可于第15～16天给予DNR 40 mg•m-2d-1。诱导治疗第28（±7）天复查骨髓形态学、流式细胞术微小残留病（MRD）和遗传学检测，以判断血液学和分子学疗效。未达形态学CR的患者给予挽救治疗，CR的患者则进入缓解后巩固强化治疗。 诱导治疗后期，如外周血原始细胞消失、WBC≥1×109/L、PLT≥50×109/L，可给予1～2诊断性腰穿和三联鞘注（MTX 10mg、AraC 50mg和Dex 10mg）防止中枢神经系统白血病（CNSL）。 3．缓解后治疗 达CR患者应尽快接受缓解后的巩固强化治疗。每个疗程之间的间隔时间应尽可能短。根据危险度分层和病情判断是否需要进行异基因干细胞移植（Allo-SCT）。需行Allo-SCT者应积极寻找合适的供体。 1）. 早期强化治疗： ① CAM: CTX: 750 mg•m -2•d-1，第1天，第8天(美司钠解救)； 阿糖胞苷（Ara-C）：100 mg•m -2•d-1（分2次），第1～3天，第8～10天； 巯嘌呤（6-MP）：60 mg•m-2•d-1，第1～7天。 血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行预防性三联鞘注1～2次。 ② 大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp： MTX 3.0g · m -2 · d-1，第1天；行三联鞘注1次。 L-asp 6000 IU· m -2 · d-1，第3、4天。 ③ MA方案： 米托蒽醌（MTZ） 8 mg · m -2 · d-1(5 mg/支)或6 mg · m -2 · d-1(2 mg/支)，静滴， 第1～3天。 阿糖胞苷（AraC） 0.75 g· m -2 ，q12h, 静滴，第1～3天。 4．晚期强化： ①VDCD或VDLD方案： 长春新碱（VCR）：1.4mg · m -2 · d-1，最大剂量不超过2 mg/次，第1、8、15、22天。 柔红霉素（DNR）: 40 mg · m -2 · d-1,第1～3天。 CTX: 750 mg · m -2 · d-1，第1天，第8天(美司钠解救)； 左旋门冬酰胺酶（L-asp）: 6000 IU · m -2，第11、14、17、20、23和26天。 **（DXM）：8 mg · m -2 · d-1， 口服或静注， 第1～7天， 第15～21天。 根据当地医院具体情况确定诱导治疗方案（VDCD或VDLD）。年龄大于55岁的患者左旋门冬酰胺酶治疗获益较少，还可能出现严重毒特性付反应，推荐VDCD方案。 血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。 ②COATD方案： CTX 750 mg · m -2 · d-1，第1天(美司钠解救)； VCR 1.4 mg · m -2 · d-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1天； Ara-C 100 mg · m -2 · d-1（分2次），静滴，第1～7天； 替尼泊苷（Vm26） 100 mg · m -2 ·d-1，第1～4天; **（DXM） 6 mg · m -2 · d-1，口服或静滴，第1～7天。 血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。 ③ 大剂量甲氨碟呤（MTX）+L-asp MTX 3.0g · m -2 · d-1，第1天； 行三联鞘注1次。 L-asp 6000 IU· m -2 · d-1，第3、4天。 ④ TA方案： 替尼泊苷（Vm26） 100 mg/m-2d-1，第1～4天； 阿糖胞苷（Ara-C） 100 mg · m -2 · d-1（分2次）， 静滴，第1～7天。 血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。 5．维持治疗 每月1个疗程，直到缓解后3年。每6个月给予1次强化治疗。维持治疗期间每3个月复查骨髓细胞形态及微小残留病检查。 维持治疗方案： MM方案（根据血像和肝功能调整用量和用药时间） 6-MP 60 mg ·m -2 · d-1，晚服，第1～7天。 MTX 20 mg ·m -2 · d-1, 口服，第8天。 维持治疗期间的强化治疗方案： MOACD方案 米托蒽醌（MTZ） 8 mg · m -2 ·d-1(5 mg/支)或6 mg · m -2 · d-1(2 mg/支)，静滴， 第1～2天。 VCR 1.4 mg · m -2 · d-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1天； 阿糖胞苷（AraC） 100 mg·m -2 · d-1 （分2次）, 静滴，第1～5天。 CTX 600 mg · m -2 · d-1，第1天； **（DXM） 6 mg · m -2 · d-1，口服或静滴，第1～7天。 高危组、未行头颅照射的患者，每6个月强化治疗的同时给予三联鞘注1次。 6．中枢神经系统白血病（CNSL）预防止疗 任何类型的成人ALL均应强调CNSL的早期预防。包括鞘内注射化疗、放射治疗、大剂量全身化疗等。低危组共鞘注12次，高危组16次。 ①三联鞘注：三联鞘注是CNSL的预防及治疗的主要方式。病程中未诊断CNSL的低危组患者总共应完成12次鞘注，高危组为16次。诱导治疗后期血像恢复后(中性粒细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血无原始细胞)应进行首次腰穿及三联鞘内注射，并行脑脊液常规、生化和流式细胞术白血病细胞分析。 ② 预防性头颅 放疗：拟行HSCT者移植前不建议行颅脑放疗预防CNSL。非移植患者中，18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者，可在缓解后的巩固化疗期间进行预防性头颅放疗，照射部位为单纯头颅，总剂量1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。18岁以下患者一般不建议预防性头颅放疗。 ③ CNSL治疗：确诊为CNSL者，建议先行腰穿鞘注治疗。应每周鞘注2次直至症状体征好转、脑脊液检测正常，此后每周1次、连续4～6周。也可在鞘注化疗至脑脊液白细胞数正常、症状体征好转后再行放疗（头颅+脊髓），头颅放疗剂量为2000～2400cGy，脊髓放疗剂量为1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。进行过预防性头颅放疗的原则上不再进行二次放疗。 7．维持治疗期间的随访监测治疗 维持治疗期间应每月复查血细胞计数及分类，如有异常应于1周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。每3个月复查骨髓细胞形态及微小残留病（流式细胞术，定量PCR）检查。 初治成人Ph-ALL临床路径 （2016年县级医院版） 一、初治成人Ph-ALL临床路径标准住院流程 （一）临床路径标准住院日为35天内。 （二）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合成人Ph-急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码的患者。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （三）明确诊断及入院常规检查需 3-5天（指工作日）所必须的检查项目。 1. 血常规、尿常规、大便常规； 2. 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查； 3. 胸片、心电图、 超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查。 4. 发热或疑有 感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。 5. 骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测； 6. 根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、 脑电图、血气分析等。 8. 患者及家属签署以下同意书：授权书、病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）等。 （四）治疗前准备。 1. 发热患者发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素经验性抗细菌治疗；根据疗效和病原微生物培养结果合理调整抗生素治疗。建议给予抗真菌预防。有侵袭性真菌感染时应及时给予抗真菌治疗。 2. 有贫血（Hb﹤80g/L）、活动性出血或PLT﹤20×109/L，应及时给予浓缩红细胞和血小板输注； 弥散性血管内凝血(DIC)时，建议PLT维持在50×109/L以上。心功能不全者可适当放宽输血指征。 3. 有凝血异常时应及时补充相关血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。必要时肝素抗凝或EACA等抗纤溶治疗。 （五）治疗开始于诊断第1－5天 （六）治疗方案 1.预治疗（CP） 白细胞≥30×109/L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿大明显者）的，建议给予预治疗以防止肿瘤溶解综合征的。同时注意水化、碱化利尿。**（PDN）1mg· kg-1 •· d-1 ， 3～5天，可联合环磷酰胺（CTX） 200 mg · m -2 · d-1，静滴，3～5天。 2.诱导化疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP） 长春新碱（VCR）：1.4mg· m -2 · d-1，最大剂量不超过2 mg/次，第1、8、15、22天。 柔红霉素（DNR）:40 mg · m -2 · d-1,第1～3天, 第15～16天（？）。 环磷酰胺（CTX）：750mg· m -2 · d-1，第1天、第15天(单次用量超过1g的可给予等量美司钠分次解救)。 左旋门冬酰胺酶（L-asp）: 6000 IU · m -2，第11、14、17、20、23和26天。 强的松（PDN）：1 mg · kg -1 · d-1， 第1～14天； 0.5 mg · kg -1 · d-1，第15～28天。 根据当地医院具体情况确定诱导治疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。左旋门冬酰胺酶首选大肠埃希氏菌属来源的制剂，次选欧文氏菌属来源制剂。年龄大于55岁的患者左旋门冬酰胺酶治疗获益较少，还可能出现严重毒特性付反应，可不用含左旋门冬酰胺酶方案。 诱导治疗第14天行骨穿检查预测疗效，调整治疗； 如骨髓增生活跃或以上，或原始、幼稚淋巴细胞比例达10%以上，可于第15～16天给予DNR 40 mg · m -2 · d-1。诱导治疗第28（±7）天复查骨髓形态学、流式细胞术微小残留病（MRD）和遗传学检测，以判断血液学和分子学疗效。未达形态学CR的患者给予挽救治疗，CR的患者则进入缓解后巩固强化治疗。 （七）治疗后必须复查的检查项目。 1.血常规、肝肾功能、电解质和凝血功能； 2.脏器功能评估； 3.化疗第14天及诱导化疗后（可选）骨髓形态学，有条件者做微小残留病变和遗传学检测； 4.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查； 5.出现感染时，各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查需多次重复。 （八）化疗中及化疗后治疗。 1. 感染防止：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素经验性抗细菌治疗；根据疗效和病原微生物培养结果合理调整抗生素治疗。建议给予抗真菌预防。有侵袭性真菌感染时应及时给予抗真菌治疗。 2. 脏器功能损伤的相应防止：止吐、保肝、抑酸、水化、碱化、防止尿酸 肾病（别嘌呤醇）等。 3. 成分输血: 适用于Hb﹤80g/L, PLT﹤20×109/L或有活动性出血患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在DIC倾向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板。有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L时，输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。必要时给予肝素抗凝、抗纤溶治疗。有心功能不全者可适当放宽输血指征。 4. 造血生长因子:诱导治疗骨髓抑制期可给予粒细胞集落**因子（G-CSF）。 (九)出院标准。 1.一般情况良好； 2. 没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。 (十)有无变异及原因分析。 1. 治疗期间有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。 2. 诱导治疗未达完全缓解者退出路径。 二、初治成人Ph-ALL临床路径表单 适用对象：第一诊断为初治成人Ph-急性淋巴细胞白血病拟行诱导化疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 35天内 | 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 开化验单 □ 上级医师查房与化疗前评估 □ 根据血象及凝血像决定是否成分输血 □ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 □ 患者家属签署授权书、骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时） □ 根据血象决定是否白细胞单采、是否使用CTX/激素预治疗 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、和白血病相关基因及突变检测（有条件时） □ 根据血象及凝血像决定是否成分输血 □ 控制感染等对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □ 根据血象决定是否白细胞单采、是否使用CTX/激素预治疗 | | 重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 血液病护理常规 □ 饮食：◎普食◎其它 □ 抗生素（必要时） □ 补液治疗（水化、碱化） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功、电解质、血型、凝血、输血前检查 □ 胸片、心电图、B超（多部位） □ 头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析（必要时） □ 静脉插管术（条件允许时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 眼底检查 □ 白细胞单采术（必要时） □ CTX、激素（必要时） □ 其它医嘱 | 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 防止尿酸肾病（别嘌呤醇） □ 抗生素（必要时） □ 补液治疗（水化、碱化） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 骨穿 □ 骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、和白血病相关基因及突变检测（有条件时） □ 血常规 □ 输血医嘱（必要时） □ 白细胞单采术（必要时） □ CTX、激素（必要时） □ 其它医嘱 | | 主要护理工作 | | | | 病情变异记录 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | |
| 时间 | | | 主要 诊疗 工作 | □ 根据初步骨髓结果制定治疗方案 □ 化疗 □ 患者家属签署化疗知情同意书 □ 重要脏器保护 □ 住院医师完成病程记录 □ 止吐 □ 上级医师查房 | | 重 要 医 嘱 | 长期医嘱： 化疗医嘱(以下方案选一) □ 预治疗：CP：CTX 200mg·m-2·d-1，第-4～第0天； PDN 1mg·kg-1·d-1, 第-4～第0天 □ VDCLP ：VCR 1.4 mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1、8、15、22天 DNR 40 mg·m-2·d-1 ,第1～3，15～16天（可选） CTX 750 mg·m-2·d-1,第1天（减去预治疗剂量），第15天（美司钠解救） L-asp 6000 IU ·m -2, 第11、14、17、20、23和26天 PDN 1 mg·kg-1·d-1, 第1～14天，第15～28天减量1/2 □ VDLP： VCR 1.4 mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1、8、15、22天 DNR 40 mg·m-2·d-1 ,第1～3，15～16天（可选） L-asp 6000 IU ·m -2, 第11、14、17、20、23和26天(减少用药次数) PDN 1 mg·kg-1·d-1, 第1～14天，第15～28天减量1/2 □ VDCP： VCR 1.4 mg·m-2·d-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1、8、15、22天 (≥55岁) DNR 40 mg·m-2·d-1 ,第1～3，15～16天（可选） CTX 750 mg·m-2·d-1,第1天（减去预治疗剂量），第15天（美司钠解救） PDN 1 mg·kg-1·d-1, 第1～14天，第15～28天减量1/2 □ 止吐、抗感染等对症支持治疗医嘱 □补液治疗（水化、碱化） □ 重要脏器功能保护：防止尿酸肾病 □复方磺胺异噁唑 （别嘌呤醇）、保肝、抑酸等 □其它医嘱 临时医嘱： □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 复查肝肾功、电解质 □ 隔日复查血常规（必要时可每天复查） □ 血培养（高热时） □ 出现感染时，各种体液或分泌物病原学检查及相关影像学检查需多次重复 □ 静脉插管维护、换药 □ 腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） □ 脑脊液常规、生化和细胞形态学检查 □ 其它医嘱 | | 主要 护理 工作 | □ 随时观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 | | 病情变异记录 | | | 护士 签名 | | | 医师 签名 | |
| 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 住院医师完成病历书写 □ 复查血常规 □ 注意观察体温、血压、体重等,防止并发症 □ 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） □ 造血生长因子（必要时） □ 骨髓检查 □ 腰穿，鞘内注射 | □上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 | | 重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 洁净饮食 □ 抗感染等支持治疗（必要时） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 血、尿、便常规 □ 肝肾功、电解质、凝血功能 □ 输血医嘱（必要时） □ 第14天骨髓形态学、残留病检测 □ 诱导治疗后骨髓形态学、残留病检测（可选） □ 腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） □ 脑脊液常规、生化和细胞形态学检查 □ 复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查 □ G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1（必要时） □ 影像学检查（必要） □ 病原微生物培养（必要时） □ 血培养（高热时） □ 静脉插管维护、换药 □ 其它医嘱 | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、肝肾功、电解质等 | | 主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 心理与生活护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 | | | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | |
完全缓解的成人Ph-ALL临床路径 （2016年县级版） 一、完全缓解的成人Ph-ALL临床路径标准住院流程 （一）临床路径标准住院日为 21～28 天内。 （二）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合成人Ph-急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码的患者。 2. 经诱导化疗达完全缓解（CR）。 3. 当患者同时具有其他疾病诊断、在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。 （三）完善入院常规检查需 2 天（指工作日）所必须的检查项目。 1. 血常规、尿常规、大便常规； 2. 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查； 3. 胸片、心电图、腹部B超； 4. 发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查； 5. 骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测(有条件时)； 6. 复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查； 7. 患者及家属签署以下同意书：授权书、化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。 （四）治疗开始于入院第3天内。 （五）治疗方案。 1. 早期巩固强化化疗 ① CAM: CTX: 750 mg · m -2 · d-1，第1天，第8天(美司钠解救)； 阿糖胞苷（Ara-C）：100 mg ·m -2 · d-1（分2次），第1～3天，第8～10天； 巯嘌呤（6-MP）：60 mg ·m -2 · d-1，第1～7天。 血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行预防性三联鞘注1～2次。 ② 大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp： MTX 3.0g · m -2 · d-1，第1天；行三联鞘注1次。 L-asp 6000 IU· m -2 · d-1，第3、4天。 ③ MA方案： 米托蒽醌（MTZ） 8 mg ·m -2 · d-1(5 mg/支)或6 mg · m -2 · d-1(2 mg/支)，静滴， 第1～3天。 阿糖胞苷（AraC） 0.75 g·m -2 ，q12h, 静滴，第1～3天。 2．晚期巩固强化化疗 ①VDCD或VDLD方案： 长春新碱（VCR）：1.4mg ·m -2 · d-1，最大剂量不超过2mg/次，第1、8、15、22天。 柔红霉素（DNR）: 40 mg · m -2 · d-1, 第1～3天。 环磷酰胺（CTX）：750mg· m -2 · d-1, 第1、8天 或 左旋门冬酰胺酶（L-asp）: 6000 IU · m -2，第11、14、17、20、23和26天。 **（DXM）：8 mg · m-2 · d-1， 口服或静注， 第1～7天， 第15～21天。 血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。 ②COATD方案： CTX 750 mg · m -2 · d-1，第1天(美司钠解救)； VCR 1.4 mg · m -2 · d-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1天； Ara-C 100 mg · m -2 · d-1（分2次），静滴，第1～7天； 替尼泊苷（Vm26） 100 mg · m -2 ·d-1，第1～4天; **（DXM） 6 mg · m -2 · d-1，口服或静滴，第1～7天。 血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。 ③ 大剂量甲氨碟呤（MTX）+L-asp MTX 3.0g · m -2 · d-1，第1天； 行三联鞘注1次。 L-asp 6000 IU· m -2 · d-1，第3、4天。 ④ TA方案： 替尼泊苷（Vm26） 100 mg · m -2 · d-1，第1～4天； 阿糖胞苷（Ara-C） 100 mg · m -2 · d-1（分2次）， 静滴，第1～7天。 血象恢复后(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三联鞘注1～2次。 3．维持治疗 每月1个疗程，直到缓解后3年。每6个月给予1次强化治疗。维持治疗期间每3个月复查骨髓细胞形态及微小残留病检查。 维持治疗方案： MM方案（根据血像和肝功能调整用量和用药时间） 6-MP 60 mg ·m -2 · d-1，晚服，第1～7天。 MTX 20 mg ·m -2 · d-1, 口服，第8天。 维持治疗期间的强化治疗方案： MOACD方案 米托蒽醌（MTZ） 8 mg · m -2 · d-1(5 mg/支)或6 mg · m -2 · d-1(2 mg/支)，静滴， 第1～2天。 VCR 1.4 mg · m -2 · d-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1天； 阿糖胞苷（AraC） 100 mg·m -2 · d-1 （分2次）, 静滴，第1～5天。 CTX 600 mg · m -2 · d-1，第1天； **（DXM） 6 mg · m -2 · d-1，口服或静滴，第1～7天。 4．中枢神经系统白血病（CNSL）预防止疗 任何类型的成人ALL均应强调CNSL的早期预防。包括鞘内注射化疗、放射治疗、大剂量全身化疗等。低危组共鞘注12次，高危组16次。 ①三联鞘注：三联鞘注是CNSL的预防及治疗的主要方式。病程中未诊断CNSL的低危组患者总共应完成12次鞘注，高危组为16次。诱导治疗后期血像恢复后(中性粒细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血无原始细胞)应进行首次腰穿及三联鞘内注射，并行脑脊液常规、生化和流式细胞术白血病细胞分析。 ② 预防性头颅放疗：拟行HSCT者移植前不建议行颅脑放疗预防CNSL。非移植患者中，18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者，可在缓解后的巩固化疗期间进行预防性头颅放疗，照射部位为单纯头颅，总剂量1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。18岁以下患者一般不建议预防性头颅放疗。 ③ CNSL治疗：确诊为CNSL者，建议先行腰穿鞘注治疗。应每周鞘注2次直至症状体征好转、脑脊液检测正常，此后每周1次、连续4～6周。也可在鞘注化疗至脑脊液白细胞数正常、症状体征好转后再行放疗（头颅+脊髓），头颅放疗剂量为2000～2400cGy，脊髓放疗剂量为1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。进行过预防性头颅放疗的原则上不再进行二次放疗。 5．巩固治疗结束后的随访监测治疗 患者维持治疗期间定期检测血象、骨髓形态、染色体、BCR/ABL融合基因及流式残留病检测，每3月复查一次。 （六）治疗后恢复期复查的检查项目： 1.血常规、肝肾功、电解质。 2.脏器功能评估。 3.骨髓检查（必要时）。 4.微小残留病变检测（必要时）。 （七）化疗中及化疗后治疗。 1. 感染防止：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素经验性抗细菌治疗；根据疗效和病原微生物培养结果合理调整抗生素治疗。建议给予抗真菌预防。有侵袭性真菌感染时应及时给予抗真菌治疗。 2. 脏器功能损伤的相应防止：止吐、保肝、抑酸、水化、碱化、防止尿酸肾病（别嘌呤醇）等。 3. 成分输血: 适用于Hb﹤80g/L, PLT﹤20×109/L或有活动性出血患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在DIC倾向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板。有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L时，输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。必要时给予肝素抗凝、抗纤溶治疗。有心功能不全者可适当放宽输血指征。 4. 造血生长因子:诱导治疗骨髓抑制期可给予粒细胞集落**因子（G-CSF）。 （八）出院标准。 1. 一般情况良好。 2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）有无变异及原因分析。 1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。 2. 若治疗过程中出现CNSL，退出此路径，进入相关路径。 3. 治疗期间髓内和/或髓外复发者退出此路径。
二、完全缓解的成人Ph-ALL临床路径表单 适用对象：第一诊断为成人Ph-急性淋巴胞白血病达CR者拟行缓解后续化疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 21 天内 | 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房与化疗前评估 □ 患者家属签署授权书、输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测） □ 腰穿+鞘内注射 □ 根据血象决定是否成分输血 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 确定化疗方案和日期 | | 重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □儿科血液病护理常规 □饮食：◎普食◎其它 □抗生素（必要时） □其它医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析、超声心动（视患者情况而定） □ 复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查 □ 静脉插管术（有条件时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 其它医嘱 | 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 抗生素（必要时） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 骨穿（需要时） □ 骨髓形态学、微小残留病检测、ABL激酶突变检测 （有条件并需要时） □ 腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） □ 脑脊液常规、生化、细胞形态 □ 输血医嘱（必要时） □ 其它医嘱 | | 主要 护理 工作 | | | | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | |
| 时间 | | | 主要 诊疗 工作 | □ 患者家属签署化疗知情同意书 □ 化疗 □ 上级医师查房，制定化疗方案 □ 重要脏器保护 □ 住院医师完成病程记录 □ 止吐 | | 重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 化疗医嘱(以下方案选一) □ CAM: □ COATD: CTX 750 mg·m-2·d-1，第1,8天（美司钠） CTX 750 mg·m-2·d-1，第1天（美司钠解救）； Ara-C 100mg·m-2·d-1，第1-3，8-10天 VCR 1.4 mg·m-2·d-1（不超过2 mg），第1天； 6-MP 60mg·m-2·d-1 ，第1-7天 Ara-C 100 mg·m-2·d-1，第1-7天； □ HD-MTX + L-asp VM-26 100 mg·m-2·d-1，第1-4天； MTX 3.0g·m-2·d-1 DXM 6 mg·m-2·d-1，第1-7天。 CF 15 mg·m-2 ，6小时一次，3-8次， 根据MTX血药浓度给予调整。 L-asp 6000IU.M-2.d-1, 第3、4天。 □ MA： MTZ 8 mg.m -2.d-1(5 mg/支)或6 mg.m -2.d-1(2 mg/支)，第1～3天。 AraC 0.75 g.m -2 ，q12h, 第1～3天。 □ VDLD: VCR 1.4mg·m-2·d-1（不超过2 mg），第1,8,15,22天； DNR 40 mg·m-2·d-1，第1-3天； L-asp 6000 IU·m-2·d-1，第11,14,17,20,23和26天； DXM 8mg·m-2·d-1，第1-7，15-21天。 □ VDCD: VCR 1.4mg·m-2·d-1（不超过2 mg），第1,8,15,22天； DNR 40 mg·m-2·d-1，第1-3天； CTX 750mg·m-2·d-1，第1、8天； DXM 8mg·m-2·d-1，第1-7，15-21天。 □ TA: VM-26 100 mg·m-2·d-1，第1-4天； Ara-C 100 mg·m-2·d-1，第1-7天。 □ 补液治疗（水化、碱化） □ 止吐、保肝、抗感染等医嘱 □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 血常规 □ 血培养（高热时） □ 静脉插管维护、换药 □ 其它医嘱 | | 主要 护理 工作 | □ 随时观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 | | 病情 变异 记录 | | | 护士 签名 | | | 医师 签名 | |
| 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 复查血常规、肝肾功、电解质、凝血功能 □ 注意血药浓度监测（必要时） □ 注意观察体温、血压、体重等，防止并发症 □ 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） □ 造血生长因子（必要时） | □ 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 | | 重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 洁净饮食 □ 抗感染等支持治疗 □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质 □ 输血医嘱（必要时） □ G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1（必要时） □ 血培养（高热时） □ 出现感染时，各种体液或分泌物病原学检查及相关影像学检查需多次重复 □ 血药浓度监测（必要时） □ 静脉插管维护、换药 □ 腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） □ 脑脊液常规、生化、细胞形态 □ 其它医嘱 | 出院医嘱： □ 出院带药： □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、肝肾功、电解质等 | | 主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 心理与生活护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 | | | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | |
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发表于 2016-12-13 12:18
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发表于 2016-12-29 19:55