【内科】再生障碍性贫血（AA）临床路径

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再生障碍性贫血（AA）临床路径

（2016年版）

一、再生障碍性贫血（AA）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为AA（ICD:D61）。

（二）诊断依据。

根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia》（2009）、《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010）。

诊断标准:

1. AA:

（1）外周血: 全血细胞减少，淋巴细胞比例升高，网织红细胞校正值减少; 至少符合以下三项中两项：Hb <100 g／L；BPC<50 × 109／L；中性粒细胞绝对值(ANC)<1.5×109／L。

（2）骨髓涂片：多部位(不同平面)骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。

（3）骨髓活检(髂骨)：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和(或)非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。

（4）除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性骨髓衰竭性疾病。

2. AA程度确定(分型)：

(1)重型AA诊断标准(Camitta标准)：①骨髓细胞增生程度<正常的25％；如≥正常的25％但<50％，则残存的造血细胞应<30％。②血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0.5 ×109／L；校正的网织红细胞<1％或绝对值<20 ×109／L；BPC<20 × 109／L。③若ANC<0.2×109／L为极重型AA。

(2)非重型AA诊断标准：未达到重型标准的AA。

（三）治疗方案的选择。

根据《内科学》（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2010，第二版）、《Guidelines for the diagnosis andmanagement of aplastic anaemia》（2009）、《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010）。

首先进行诊断分型，根据分型确定治疗方案。

（四）标准住院日为30天（NSAA）,90天内(SAA)。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD:D61再生障碍性贫血（AA）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血涂片形态学分析、网织红细胞、血型、凝血功能、尿常规、大便常规+隐血。

（2）骨髓穿刺：形态学（髂骨和胸骨双部位）、细胞化学、免疫表型分析、细胞/分子遗传学。

（3）骨髓活检：形态学、免疫组织化学和嗜银染色。

（4）肝肾功能、电解质、输血前相关检查：HIV、梅毒和病毒性肝炎标志物（需要输注血制品时）。

（5）胸片、心电图、腹部B超、心脏超声。

2.根据患者情况可选择的检查项目：骨髓祖细胞培养、HLA配型、免疫全项和风湿抗体、淋巴细胞免疫表型、甲状腺功能、GPI锚链蛋白检测等溶血相关检查、骨髓细胞抗体、先天性骨髓衰竭症筛查试验（如MMC试验等）、叶酸、维生素B12、铁蛋白、铁代谢相关检查、感染部位病原菌培养等。

（七）治疗开始于诊断明确后第1天。

（八）治疗方案与药物选择。

1.支持对症治疗。

2.联合免疫抑制治疗：可选择下列药物进行单药或联合治疗。如环孢素、抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白等。

3.促造血治疗。如雄激素、血小板生成素/血小板生成素类似物、重组人粒细胞**因子、重组人红细胞生成素等。

（九）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十）变异及原因分析。

1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间或退出路径。

2.已明确诊断并决定进行造血干细胞移植的患者退出此路径。

二、再生障碍性贫血临床路径表单

适用对象：第一诊断为再生障碍性贫血（ICD:D61）

患者姓名：       性别：          年龄：      门诊号：       住院号：        

住院日期：     年   月   日    出院日期：     年   月   日   标准住院日：30天(NSAA);90天（SAA）

时间	住院第1天	住院第2天
主    要    诊    疗    工    作	□ 询问病史及体格检查    □ 完成病历书写    □ 开化验单    □ 对症支持治疗    □ 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书    □ 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书	□  上级医师查房    □  完成入院检查    □  骨髓穿刺术（形态学、病理、免疫分型、细胞、分子遗传学检查等）    □  继续对症支持治疗    □  完成必要的相关科室会诊    □  完成上级医师查房记录等病历书写    □ 向患者及家属交待病情及其注意事项
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □ 血液病护理常规       □ 一级护理    □ 饮食                  □ 视病情通知病重或病危    □ 其他医嘱    临时医嘱：    □ 血常规、尿常规、大便常规＋隐血    □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前    检查    □ 胸片、心电图、腹部B超、心脏超声    □ 输注红细胞或血小板（有指征时）    □ 溶血相关检查    □ 感染部位病原学检查（必要时）    □ 其他医嘱	长期医嘱：    □ 患者既往基础用药    □ 其他医嘱    临时医嘱：    □ 血常规    □ 骨穿    □ 骨髓相关检查    □ 输注红细胞或血小板（有指征时）    □ 其他医嘱
主要护理    工作	□ 介绍病房环境、设施和设备    □ 入院护理评估    □ 宣教	□ 观察患者病情变化
病情变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第3-7天	住院第8-30天
主    要    诊    疗    工    作	□ 上级医师查房       □ 复查血常规    □ 观察血红蛋白、白细胞、血小板计数变化    □ 根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断    □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病    □ 开始治疗          □ 保护重要脏器功能    □ 注意观察药物的副作用，并对症处理，完成病程记录	□      上级医师查房，注意病情变化    □      住院医师完成病历书写    □      复查血常规    □      注意观察体温、血压、体重等    □      成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）    □      造血生长因子（必要时）
重    点    医    嘱	长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）：    □ CSA：CSA 3-5mg/kg/d；定期监测CSA血药浓度，维持血药浓度200-400ng/ml。    □ 十一酸睾酮 40mg, Tid;康力龙 2mg，Tid    □ 其他医嘱    临时医嘱：    □ 复查血常规               □ 复查血生化、电解质    □ 输血医嘱（有指征时）    □ 对症支持    □ 其他医嘱    □ 兔ATG方案:ATG 2.5-3.5mg/kg/d，d1-5；糖皮质激素、扑尔敏、苯海拉明等抗过敏。应用前需要过敏试验。    □ 猪ALG方案:ALG 20-30mg/kg/d, d1-5；糖皮质激素、扑尔敏、苯海拉明等抗过敏。应用前需要过敏试验。    □ G-CSF 5-10μg/(Kg•d)（必要时）    □ TPO 1.5 万U 每周3次（必要时）    □ EPO 3000-10000U每周3次（必要时）    □	长期医嘱：    □      洁净饮食    □ CSA：CSA 3-5mg/kg/d；定期监测CSA血药浓度，维持血药浓度200-400ng/ml。    □      十一酸睾酮 40mg, Tid;康力龙  2mg，Tid    □      抗感染等支持治疗（必要时）    □      其它医嘱    临时医嘱：    □      血、尿、便常规    □      血生化、电解质    □      输血医嘱（必要时）    □      影像学检查（必要）    □      病原微生物培养（必要时）    □      血培养（高热时）    □      静脉插管维护、换药    □      骨穿（可选）    □      骨髓形态学（可选）    □  其它医嘱
主要    护理    工作	□      随时观察患者病情变化    □      心理与生活护理    □ 化疗期间嘱患者多饮水	□     随时观察患者情况    □     心理与生活护理    □ 化疗期间嘱患者多饮水
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第30-89天	住院第90天    （出院日）
主    要    诊    疗    工    作	□上级医师查房    □住院医师完成常规病历书写    □根据血常规情况，决定复查骨穿	□ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院    □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等    □ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      洁净饮食    □  CSA：CSA 3-5mg/kg/d；定期监测CSA血药浓度，维持血药浓度200-400ng/ml。    □      十一酸睾酮 40mg, Tid;或康力龙  2mg，Tid    □      停抗生素（根据体温及症状、体征及影像学）    □      其它医嘱       临时医嘱：    □骨穿    □骨髓形态学、PNH克隆检测    □血、尿、便常规    □HLA配型（符合造血干细胞移植条件者）    □ G-CSF 5-10μg/(Kg•d)（必要时）    □ TPO 1.5 万U 每周3次（必要时）    □输血医嘱（必要时）    □其它医嘱	出院医嘱：    □ 出院带药    □ 定期门诊随访    □ 监测血常规
主要    护理    工作	□ 观察患者病情变化	□ 指导患者办理出院手续
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

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