【外科】脊髓脊膜膨出临床路径

草****医

脊髓脊膜膨出临床路径

（2016年版）

                  

一、脊髓脊膜膨出临床路径准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为脊髓脊膜膨出（一般合并脊髓栓系综合征 ICD-10：Q06.803）

行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.604+00.9401）。

（二）诊断依据。

1.临床表现：

（1）多为先天性疾病，为神经管发育不全的一种，多发生在腰骶部，常合并其它畸形，如脊髓栓系，通常出生即有，进展相对缓慢，多呈进行性加重；

（2）脊柱部位皮肤异常：后正中部位出现异常皮肤隆起，皮下脂肪堆积，腰骶部可多表现为腰骶部皮肤出现小的凹陷、皮肤窦道，局部多毛或皮毛窦，腰部中线部位血管瘤，不对称臀裂等；

（3）疼痛：为成年人最常见的症状。特点是后背痛，并向单侧或双侧下肢放射，无皮肤阶段分布的特点。范围可包括直肠**部、臀中部、会阴区、腰背部和下肢。下肢疼痛常分布广泛,超过单一神经根支配区,也有单侧根性分布；

（4）感觉障碍：主要是皮肤麻木或感觉减退。患者少有明显的感觉障碍平面。此外，由于神经营养状况不佳，部分腰骶部脊髓脊膜膨出患者常合并难以愈合的足部或会**溃疡。

（5）运动功能障碍，常表现为单侧或下肢无力和步行困难。运动功能最常受累部位是踝部，而近端肌群一般不受累。

（6）膀胱和直肠功能障碍：膀胱功能障碍包括遗尿、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留, 常有频繁尿路感染。严重的可以合并肾功能损害。直肠功能障碍多表现为便秘，少数可有大便失禁；

（7）肌肉骨骼畸形：足畸形是最常见的肌肉骨骼畸形，如双足不对称、高弓内翻足、鹰爪趾等。此外，脊柱侧弯和脊柱前凸畸形也较为常见。

2.辅助检查：

（1）腰骶部MRI；

（2）腰骶部CT；

（3）X线平片；

（4）膀胱功能检测。

（三）选择治疗方案的依据。

1.临床诊断为脊髓脊膜膨出，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据病变的具体部位，行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术。

2.手术风险较大者（高危婴儿、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合脊髓脊膜膨出

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片；

（4）MRI检查，包括增强扫描；

（5）肌电图（含括约肌功能）、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。

2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。

（八）手术日为入院第4天。

1.麻醉方式：全身麻醉；

2.手术方式：后正中入路脊膜脊髓膨出探查修补术。通常需行终丝切断、神经根松解及切除合并的脂肪瘤等；

3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料；

4.术中用药：激素、抗菌药物；

5.输血：根据手术失血情况决定；

6.建议术中行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率。

（九）术后住院恢复10天。

1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。

2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。

3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.术后继发切口脑脊液漏等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。

3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、脊髓脊膜膨出临床路径表单

适用对象：第一诊断为脊髓脊膜膨出（ICD-10：Q06.803）

行后正中入路脊髓岌膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401）

患者姓名：             性别：      年龄：      门诊号：          住院号：          

住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    标准住院日：≤16天

时间	住院第1天	住院第2天	住院第3天
主要诊疗工作	o         询问病史及体格检查    o         完成病历书写    o         上级医师查房与术前评估    o         依据体检，进行相关的术前检查    o         初步确定手术方式和日期	o         完成相关科室会诊    o         上级医师查房    o         完成术前准备与术前评估    o         预约术中电生理监测	o         术前讨论    o         完成术前准备与术前评估    o         完成术前小结，术前讨论记录    o         向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书    o         完成术前定位标记
重    点    医    嘱	长期医嘱：    o         一级护理    o         饮食    o         患者既往基础用药    临时医嘱：    o         血常规、血型，尿常规    o         肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查    o         心电图，胸部X线平片    o         MRI检查    o         肌电图    o         体感及运动诱发电位    o         必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等	长期医嘱：    o         一级护理    o         饮食    o         患者既往基础用药    临时医嘱：    o         激素及脱水药（酌情）    o         其他特殊医嘱	长期医嘱：    o         一级护理    o         饮食    o         患者既往基础用药    临时医嘱：    o         备皮（颈部病变酌情剃头）    o         抗菌药物皮试    o         术前禁食水    o         激素及脱水药（酌情）    o         其他特殊医嘱    o         术前禁食水    o         定位X线平片
主要护理工作	o         入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字    o         遵医嘱给药    o         观察患者一般状况    o         观察神经系统状况    o         协助完成手术前检查    o         完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。	o         观察患者一般状况    o         观察神经系统状况    o         遵医嘱给药    o         遵医嘱完成手术前化验标本留取    o         协助完成手术前检查    o         心理护理及基础护理	o         观察患者一般状况    o         观察神经系统状况    o         术前宣教    o         完成术前准备    o         遵医嘱给药并观察用药后反应    o         协助完成手术前检查    o         心理护理及基础护理    o         完成护理记录
病情变异记录	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名

时间	住院第4天    （手术日）	住院第5天    （术后第1天）	住院第6天    （术后第2天）
主要诊疗工作	o         行全麻下病变探查修补术及终丝切断、神经根松解、脂肪瘤切除术等    o         术中电生理监测    o         术者完成手术记录    o         完成术后病程    o         上级医师查房    o         向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项    o         观察术后病情变化	o         上级医师查房，注意病情变化    o         完成病程记录    o         根据引流情况决定是否拔除引流    o         注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）    o         注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等	o         上级医师查房，注意病情变化    o         完成病程记录    o         根据引流情况决定是否拔除引流    o         注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）    o         注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等
重    点    医    嘱	长期医嘱：    o         一级护理    o         禁食水    o         吸氧及生命体征监测    o         保留导尿    o         术中用抗菌药物    o         补液治疗    o         激素、脱水、抑酸药（酌情）    临时医嘱：    o         根据病情需要下达相应医嘱    o         镇痛，止吐等    o         血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等    o         接引流（术中置放引流者）	长期医嘱：    o         一级护理    o         流食    o         激素、抗菌药物    临时医嘱：    o         镇痛    o         补液（酌情）    o         拔除引流管（如术中置放）	长期医嘱：    o         一级护理    o         流食/半流食    o         激素、抗菌药物    临时医嘱：    o         镇痛    o         补液（酌情）    o         拔除引流管（如术中置放）
主要护理工作	o         观察患者一般状况    o         观察患者神经系统功能恢复情况    o         观察记录患者生命体征手术切口敷料情况    o         有引流者观察引流性质、引流量    o         遵医嘱给药并观察用药后反应    o         遵医嘱完成化验检查    o         预防并发症护理    o         完成护理记录	o         观察患者一般状况    o         观察患者神经系统功能恢复情况    o         观察记录患者生命体征手术切口敷料情况    o         有引流者观察引流性质、引流量    o         遵医嘱给药并观察用药后反应    o         遵医嘱完成化验检查    o         预防并发症护理    o         术后心理护理及基础护理    o         完成护理记录	o         观察患者一般状况    o         观察患者神经系统功能恢复情况    o         观察记录患者生命体征手术切口敷料情况    o         遵医嘱给药并观察用药后反应    o         遵医嘱完成化验检查    o         预防并发症护理    o         术后心理护理及基础护理    o         完成护理记录
病情变异记录	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名

时间	住院第7天    （术后第3天）	住院第8天    （术后第4天）	住院第9天    （术后第5天）	住院第10天    （术后第6天）
主要诊疗工作	o         上级医师查房，注意病情变化    o         完成病程记录    o         切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液    o         调整激素用量，逐渐减量    o         根据情况停用抗菌药物	o         注意病情变化    o         完成病程记录    o         激素减量或停药	o         临床观察神经系统功能恢复情况    o         完成病程记录    o         停用激素	o         上级医师查房，注意病情变化    o         完成病程记录    o         注意是否有发热
重    点    医    嘱	长期医嘱：    o         一级护理    o         半流食/普食    临时医嘱：    o         换药    o         根据病情需要下达相应医嘱	长期医嘱：    o         一级护理    o         普食    临时医嘱：    o         根据病情需要下达相应医嘱	长期医嘱：    o         一级护理    o         普食    临时医嘱：    o         根据病情需要下达相应医嘱	长期医嘱：    o         一级护理    o         普食    临时医嘱：    o         酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查
主要护理工作	o         观察患者一般状况    o         观察患者神经系统功能恢复情况    o         观察记录患者生命体征手术切口敷料情况    o         遵医嘱给药并观察用药后反应    o         预防并发症护理    o         术后心理护理及基础护理    o         完成术后宣教及用药指导    o         完成护理记录    o         指导术后功能锻炼	o         观察患者一般状况    o         观察患者神经系统功能恢复情况    o         观察手术切口敷料情况    o         遵医嘱给药并观察用药后反应    o         预防并发症护理    o         术后心理护理及基础护理    o         指导术后功能锻炼	o         观察患者一般状况    o         观察患者神经系统功能恢复情况    o         观察手术切口敷料情况    o         预防并发症护理    o         术后心理护理及基础护理    o         指导术后功能锻炼	o         观察患者一般状况    o         观察患者神经系统功能恢复情况    o         观察手术切口敷料情况    o         预防并发症护理    o         术后心理护理及基础护理    o         指导术后功能锻炼
病情变异记录	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名

时间	住院第11天    （术后第7天）	住院第12天    （术后第8天）	住院第13天    （术后第9天）	住院第14天    （术后第10天）
主要诊疗工作	o         注意病情变化    o         完成病程记录    o         切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液    o         注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）	o         上级医师查房，注意病情变化    o         完成病程记录    o         复查术后MRI	o         临床观察神经功能恢复情况    o         完成病程记录    o         复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果	o         根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线    o         确定患者能否出院    o         向患者交代出院注意事项、复查日期    o         开出院诊断书    o         完成出院记录
重    点    医    嘱	长期医嘱：    o         一级护理    o         普食    临时医嘱：    o         换药    o         血常规、肝肾功能、血电解质    o         酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查	长期医嘱：    o         二级护理    o         普食    临时医嘱：    o         MRI    o         根据病情需要下达相应医嘱	长期医嘱：    o         三级护理    o         普食    临时医嘱：    o         可行电生理检查    o         根据病情需要下达相应医嘱	出院医嘱：    o         出院带药    o         康复治疗（酌情）    o         残余肿瘤放射治疗（酌情）
主要护理工作	o         观察患者一般状况    o         观察患者神经系统功能恢复情况    o         观察手术切口敷料情况    o         遵医嘱协助完成化验检查    o         预防并发症护理    o         术后心理护理及基础护理    o         指导术后功能锻炼	o         观察患者一般状况    o         观察患者神经系统功能恢复情况    o         观察手术切口敷料情况    o         预防并发症护理    o         术后心理护理及基础护理    o         指导术后功能锻炼	o         观察患者一般状况    o         观察患者神经系统功能恢复情况    o         观察手术切口敷料情况    o         预防并发症护理    o         术后心理护理及基础护理    o         进行出院指导    o         指导术后功能锻炼	o         完成出院指导    o         指导患者办理出院手续    o         完成护理记录
病情变异记录	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名

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