【外科】前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径

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前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径

（2016年版）

一、前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情处于出血一周以上的急性期。

行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：

（1）破裂动脉瘤：

①动脉瘤破裂出血症状：前交通动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;

②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；

③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;

④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;

（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。

2.辅助检查：

（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：

①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;

②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;

③梗塞;

④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;

⑤合并多发动脉瘤时，CT可能初步判断责任动脉瘤;

⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，出血破入脑室，位于额叶靠近中线大脑镰者，高度怀疑前交通动脉瘤。

（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系；

（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可；

（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度；

（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。

（三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.诊断为前交通动脉瘤，有明确手术适应证需开颅手术治疗，手术方法是行额颞开颅翼点，额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。也不包括适合血管内栓塞治疗的病例；

2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病或长期口服抗血小板或抗凝药者），需向患者或家属强调病情及其风险，或请介入科医生会诊；如不同意手术，应当充分告知再出血风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤13天。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.108/Q28.3前交通动脉瘤疾病编码；。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤4天

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片；

（4）全脑血管造影DSA和/或CTA；

（5）头颅CT扫描；

2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（八）手术日为入院后≤5天

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉；

2.手术方式：额颞开颅翼点入路、额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术；

3.手术置入物：动脉瘤夹，术中止血材料，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统；

4.术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物；

5.输血：根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复8天。

1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。

2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等；

3.每2-3天手术切口换药1次；

4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间；

5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，生命体征平稳。

2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。

3.复查CTA或全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。

4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。

（十一）变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加；

2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长；

3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、前交通动脉瘤开颅夹闭临床路径表单

适用对象：第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），

行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。

患者姓名：             性别：     年龄：     门诊号：          住院号：          

住院日期：    年 月  日   出院日期：       年 月   日   标准住院日：≤13天

时间	住院第1天	住院第2天	住院第3天
主要诊疗工作	□     病史采集，体格检查    □     完成病历书写    □     完善检查    □     预约术前检查    □     向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险	□     待术前检查回报    □     上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊    □     完成病程记录	□     待术前检查回报    □     完成病程记录
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □     一级护理    □     饮食    □     监测血压    □     必要时给予通便药物    □     必要时保证睡眠药物    临时医嘱：    □     血常规、血型，尿常规    □     凝血功能    □     肝肾功能、血电解质、血糖    □     感染性疾病筛查    □     胸部X线平片，心电图    □     预约DSA检查、头颅CT    □     复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查    □     必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定	长期医嘱：    □     一级护理    □     饮食    □     必要时给予通便药物    □     必要时给予保证睡眠药物	长期医嘱：    □     一级护理    □     饮食    □     必要时给予通便药物    □     必要时给予保证睡眠药物
主要护理工作	□    入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字    □    遵医嘱给药    □    观察患者一般状况    □    观察神经系统状况    □    协助完成手术前检查    □    完成入院宣教及特殊检查前宣教工作	□     观察患者一般状况    □     观察神经系统状况    □     遵医嘱给药    □     遵医嘱完成手术前化验标本留取    □     协助完成手术前检查    □    心理护理及基础护理	□     观察患者一般状况    □     观察神经系统状况    □     遵医嘱给药    □     遵医嘱完成手术前化验标本留取    □     协助完成手术前检查    □    心理护理及基础护理
病情变异记录	o无   o有，原因：    1.    2.	o无   o有，原因：    1.    2.	o无   o有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名

时间	住院第4天	住院第5天    （手术当天）	住院第6天    （术后第1天）
主要诊疗工作	□    汇总辅助检查结果    □    术者查房    □    根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案    □    向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等    □    完成相关病程记录	□     手术室内核对患者信息无误    □     全麻下行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术    □     完成手术记录和术后记录    □     观察患者生命体征    □     观察神经系统症状与体征	□     完成病程记录    □     切口换药    □     复查血常规、肝肾功能及血电解质
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □     一级护理    □     术前禁食水    □     通知家属    □     必要时给予通便药物    □     必要时给予保证睡眠药物    临时医嘱：    □     备皮、剃头    □     麻醉科会诊    □     抗菌药物皮试    □     根据手术情况备血	长期医嘱：    □     一级护理    □     禁食水    □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征    □     多参数心电监护    □     吸氧    □     常规补液治疗    □     预防血管痉挛治疗    □     必要时给予抑酸药物    □     必要时给予预防癫痫    □     预防感染    □     必要时降颅压治疗    □     必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症    □     酌情使用激素    临时医嘱：    □     血常规    □     血气分析    □     肾功能及血电解质	长期医嘱：    □     一级护理    □     流食    □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征    □     常规补液治疗    □     预防血管痉挛治疗    □     必要时给予抑酸    □     必要时给予预防癫痫治疗    □     必要时降颅压治疗    □     必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症    □     酌情使用激素    临时医嘱：    □     换药    □     血常规    □     肝肾功能及血电解质
主要护理工作	□     观察患者一般状况    □     观察神经系统状况    □     术前宣教    □     完成术前准备    □     遵医嘱给药并观察用药后反应    □     心理护理及基础护理    □     完成护理记录	□     观察患者一般状况    □     观察神经系统状况    □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况    □     遵医嘱给药并观察用药后反应    □     遵医嘱完成化验检查    □     预防并发症护理    □     心理护理及基础护理    □     完成护理记录	□    观察患者一般状况    □    观察神经系统状况    □    观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口情况    □    遵医嘱给药并观察用药后反应    □    遵医嘱完成化验检查    □    预防并发症护理    □    进行心理护理及基础护理    □    协助患者功能锻炼    □    完成护理记录
病情变异记录	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.	o无  o有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名

时间	住院第7天    （术后第2天）	住院第8天    （术后第3天）	住院第9天    （术后第4天）	住院第10天    （术后第5天）
主要诊疗工作	□     复查头颅CT，评价检查结果    □     完成病程记录	□     完成病程记录	□     嘱患者在床上坐起锻炼	□     嘱患者离床活动    □     预约全脑DSA或CTA
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □     一级护理    □     半流食    □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征    □     常规补液治疗    □     预防血管痉挛治疗    □     必要时给予抑酸药物    □     必要时给予预防癫痫治疗    □     必要时给予降颅压治疗    □     必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症    临时医嘱：    □     头颅CT    □     必要时肝肾功能及血电解质	长期医嘱：    □     一级护理    □     半流食    □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征    □     常规补液治疗    □     预防血管痉挛治疗    □     必要时给予抑酸药物    □     必要时给予预防癫痫治疗    □     必要时给予降颅压治疗    □     必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症    临时医嘱：    □     必要时血常规    □     必要时肾功能及血电解质	长期医嘱：    □     一级护理    □     普食    □     常规补液治疗    □     预防血管痉挛治疗    □     必要时给予抑酸药物    □     必要时给予预防癫痫治疗    □     必要时给予降颅压治疗    □     必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症    临时医嘱：    □     必要时血常规    □     必要时肾功能及血电解质	长期医嘱：    □     一级护理    □     普食    □     预防血管痉挛治疗    □     必要时给予预防癫痫治疗    □     必要时给予降颅压治疗    临时医嘱：    □     预约全脑DSA或CTA    □     禁食水
主要护理工作	□    观察患者一般状况    □    观察神经系统状况    □    观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况    □    遵医嘱给药并观察用药后反应    □    遵医嘱完成化验检查    □    预防并发症护理    □    进行心理护理及基础护理    □    协助患者功能锻炼    □    完成护理记录	□    观察患者一般状况    □    观察神经系统状况    □    观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况    □    遵医嘱给药并观察用药后反应    □    遵医嘱完成化验检查    □    预防并发症护理    □    进行心理护理及基础护理    □    术后宣教及用药指导    □    协助患者功能锻炼    □    完成护理记录	□    观察患者一般状况    □    观察神经系统状况    □    观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况    □    遵医嘱给药并观察用药后反应    □    遵医嘱完成化验检查    □    预防并发症护理    □    进行心理护理及基础护理    □    指导患者功能锻炼	□    观察患者一般状况    □    观察神经系统状况    □    观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况    □    遵医嘱给药并观察用药后反应    □    预防并发症护理    □    进行心理护理及基础护理    □    协助患者功能锻炼    □    DSA术前准备及指导    □    完成护理记录
病情变异记录	o无   o有，原因：    1.    2.	o无   o有，原因：    1.    2.	o无   o有，原因：    1.    2.	o无   o有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名

时间	住院第11天    （术后第6天）	住院第12天    （术后第7天）	住院第13天    （术后第8天）
主要诊疗工作	□     DSA或CTA检查    □     观察切口情况    □     神经系统查体    □     记录术后症状和体征变化    □     完成病程记录	□     切口换药、拆线    □     复查血常规、肝肾功能及血电解质    □     神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化    □     汇总术后辅助检查结果    □     评估手术效果	□     确定患者可以出院    □     向患者交代出院注意事项、复查日期    □     通知出院处    □     开出院诊断书    □     完成出院记录
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □     一级护理    □     普食    □     预防血管痉挛治疗    □     必要时给予预防癫痫治疗	长期医嘱：    □     二级护理    □     普食    □     预防血管痉挛治疗    □     必要时给予预防癫痫治疗    临时医嘱：    □     拆线    □     血常规    □     肝肾功能及血电解质    □     必要时行CT检查	□     出院通知    □     出院带药
主要护理工作	□     观察患者一般状况    □     观察神经系统状况    □     观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况    □     遵医嘱给药并观察用药后反应    □     预防并发症护理    □     进行心理护理及基础护理    □     完成护理记录	□     观察患者一般状况    □     观察神经系统状况    □     手术切口敷料情况    □     遵医嘱给药并观察用药后反应    □     遵医嘱完成化验检查    □     预防并发症护理    □     进行心理护理及基础护理    □     指导患者功能锻炼    □     进行出院指导    □     完成护理记录	□     完成出院指导    □     帮助患者办理出院手续    □     完成护理记录
病情变异记录	o无   o有，原因：    1.    2.	o无   o有，原因：    1.    2.	o无   o有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名

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