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[专业资源] 【眼科】老年性白内障临床路径

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发表于 2016-12-12 21:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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老年性白内障临床路径
(2016年县级医院版)
一、老年性白内障临床路径标准标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为老年性白内障(ICD10:H25.901)
超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术(ICD-9-CM-3:13.41001+13.70001)
或行白内障囊外摘除术+人工晶体植入术
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.病史:渐进性视力下降;
2.体格检查:晶体出现混浊;眼底模糊,红光反射黯淡。
3.没有眼部其他并发因素。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
1.诊断明确;
2.视力低于0.3;
3.征得患者及家属的同意。
(四)标准住院日为1-6天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10:H25,901老年性白内障疾病编码;
2.当患者同时具有其他疾病诊断,如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时,可以进入路径。
(六)术前检查项目。
1.眼部常规检查:视力、眼压、前房、晶体、眼底;
2.感染性疾病筛查(包括乙肝丙肝艾滋病梅毒);
3.心电图、胸透或胸部X光片;
4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化(包括肝肾功能、血糖);
5.眼科A.B超+角膜曲率、验光、角膜地形图、角膜内皮计数、人工晶体测量、眼电生理检查。
6.根据病情需要检查的项目:光学相干断层扫描、视野等。
(七)术前用药。
1.术前抗菌药物眼药水,4-6次/日,用药2-3天;
(八)手术日为入院第 1-3天。
1.麻醉方式:表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉;            
2.手术方式:超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术;
3.眼内植入物:人工晶体;                  
4.术中用耗品:粘弹剂、一次性手术刀、缩瞳剂、眼内灌注液或平衡液;
5.手术用设备:显微镜、超声乳化仪;                     
6.输血:无。
(九)术后住院恢复1-3天,必须复查的检查项目。
1.眼部常规检查:视力、眼压、前房、晶体、眼底;           
2.术后用药:抗菌素眼药水+类固醇激素眼药水+非甾体类消炎眼药水。
(十)出院标准。
1.手术后反应较轻,病情稳定;
2.切口闭合好,前房形成;
3.眼压正常,裂隙灯检查无明显异常,人工晶**正。
(十一)变异及原因分析。
    1.术后角膜水肿明显,眼压高,眼前节反应较明显需用药观察,其住院时间相应延长。
    2.出现手术并发症(晶体后囊破裂、玻璃体外溢、晶体核脱入玻璃体腔等),需要手术处理者,不进入路径。
3.出现严重手术后并发症(人工晶**置异常、视网膜脱离、眼内炎),不进入路径。
    4.第一诊断为老年性白内障,合并青光眼需行青白联合手术者,不进入路径。
5.第一诊断为老年性白内障,合并糖尿病视网膜病变需同时行玻璃体视网膜手术者不进入路径。
6. 合并全身疾病、住院期间需要继续治疗,不进入路径。
    7. 需全麻者不进入路径。



二、并发性白内障临床路径表单
适用对象:第一诊断为 老年性白内障(ICD10:H25.901)
行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术(ICD-9-CM-3:13.41001+13.70001)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日  标准住院日6天
  
时间
  
住院第1天
住院第2天
住院第3天(手术日)
  
  
  
  
  
  
  
□             询问病史
  
□             体格检查
  
□             交代病情
  
□             完成“首次病程记录”和“住院病历
□             核实各项检查结果正常
  
□             上级医师查房与术前评估
  
□             向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项
  
□             患者选择人工晶体(IOL)
  
□             选择手术用“粘弹剂”
  
□             签署“手术知情同意书”
□             术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别
  
□             实施手术
  
□             完成“手术记录”
  
□             向患者及其家属交待手术后注意事项
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□             眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理
  
□                          抗菌药物眼水点术眼(4次/日)
  
临时医嘱:
  
□             血尿常规
  
□             感染性疾病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
  
□             凝血功能检查
  
□             心电图、胸片
  
□             眼科A+B超测角膜曲率
  
□             眼电生理、验光
  
□             角膜内皮、人工晶体测量
  
□             角膜地形图
长期医嘱:
  
□             眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理
  
□                          抗菌药物眼水点术眼(4次/日)
  
临时医嘱
  
□             明日在表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉麻醉下行左/右眼超声乳化+人工晶体植入手术
  
□             术前1小时术眼滴“复方托品酰胺眼液”散瞳4次
  
□             术前15分钟术眼滴表麻药3次
长期医嘱:
  
□             眼科II级护理
  
临时医嘱:
  
□             根据病情需要制定
  
主要护理工作
  
□             入院护理评估
  
□             健康教育
  
□             执行医嘱
□             手术前物品准备
  
□             手术前心理护理
  
□             手术前患者准备
  
□             执行医嘱
□             随时观察患者情况
  
□             术前冲洗结膜囊
  
□             术后心理与基础护理
  
□             执行医嘱
  
□             术后健康教育
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无 □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
医师
  
签名
  
 
 
 

  
时间
  
住院第4日(术后第1日)
住院第5日(术后第2日)
住院第6日(术后第3日)
  
  
  
  
  
  
  
□             检查患者术眼
  
□             上级医师查房,确定有无手术并发症
  
□             更换敷料
  
□             完成病程记录
  
□             向患者及家属交代术后恢复情况
  
□             检查患者术眼
  
□             上级医师查房,确定有无手术并发症
  
□             更换敷料
  
□             完成病程记录
  
□                          评估患者明日是否可以出院
□             上级医师查房,确定是否可以出院,若患者可以出院,则需完成“出院记录”
  
□             通知出院处
  
□             通知患者及其家属出院
  
□             向患者交待出院后注意事项
  
□             预约复诊日期
  
□             出具“诊断证明书”
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□             眼科II护理
  
□             抗菌素眼药水+类固醇激素眼药水+非甾体类眼液
  
临时医嘱:
  
□             根据病情需要制定
  
长期医嘱:
  
□             眼科Ⅲ级护理
  
□             抗菌素眼药水+类固醇激素眼药水+非甾体类眼液
  
临时医嘱:
  
□             根据病情需要制定
  
长期医嘱:
  
□             眼科Ⅲ级护理
  
□             抗菌素眼药水+类固醇激素眼药水+非甾体类眼液
  
临时医嘱:
  
□             今日出院
  
□                          出院带药:抗菌药物+类固醇激素眼药水4次/日,持续3-4周
  
主要护理工作
  
□ 随时观察患者病情
  
□ 执行医嘱
□       随时观察患者病情
  
□ 执行医嘱
□ 出院宣教
  
□ 如果患者可以出院,协助患者办理出院手续、交费等事项
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无 □有,原因:
  
1.
  
2.
□无 □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
  
医师
  
签名
  

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发表于 2017-1-17 21:07 | 显示全部楼层
看,学习学习
发表于 2017-6-25 08:58 | 显示全部楼层
很规范,很详尽。
发表于 2017-12-14 14:22 | 显示全部楼层
谢谢,学习了
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