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视网膜中央静脉阻塞临床路径 （2016年版） 一、视网膜中央静脉阻塞临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为视网膜中央静脉阻塞（ICD10：H34.803），特别缺血型、出血型或完全型阻塞，伴黄斑水肿者，需行玻璃体腔注药术（ICD-9-CM-3：14.79004） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-眼科 学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），即典型的眼底改变，同时结合荧光素眼底血管造影（FFA）检查结果及临床表现可以确定诊断 1.症状：患者视物模糊、视力明显减退，严重者视力降至手动，或某一部分视野缺损有暗点，伴或不伴视物变形。 2.典型眼底改变：视盘多有高度水肿充血，边界模糊并可被出血掩盖，晚期者可无视盘水肿，或有新生血管形成。视网膜动脉管径正常，静脉迂曲扩张，沿着视网膜4支静脉有大量或中等量大小不等的线状、火焰状出血，部分被组织水肿及出血掩盖。黄斑部放射状皱褶，呈星芒状斑或囊样水肿，视网膜有轻度水肿。 3.FFA结果：完全性阻塞型在病程之初造影早期可因视网膜有大量出血病灶，使脉络膜及视网膜荧光被掩盖，在未被掩盖处则可见充盈迟缓的动静脉；造影后期，静脉管壁及其附近组织染色而呈弥漫性强荧光；黄斑可呈花瓣状荧光素渗漏。病程晚期，出现无灌注区。 （三）治疗方案的选择依据。 根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.诊断明确 2.病情需要 3.征得患者及家属的同意 （四）标准住院日为1-6天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：H34.803视网膜中央静脉阻塞疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-2天，所必须的检查项目。 1.检查裸眼视力及最佳矫正视力、眼压、眼底、泪道； 3.心电图； 4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、血脂、血糖）； 5.眼科检查：黄斑部OCT、荧光素眼底血管造影、眼底照相； 7.其他根据病情需要而定：胸部X光片、颈部血管彩超、眼底激光治疗等。 （七）术前用药。 1.术前抗菌药物眼药，4次/日，用药1-3天； 2.根据病情需要必要时应用抗炎、活血化瘀和/或营养神经药物。 （八）手术日为入院第 1-3天。 1. 麻醉方式：表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉，必要时联合神经阻滞麻醉； 2.手术方式：玻璃体腔注药术； 3.眼内注射药物：抗新生血管药物和/或糖皮质激素； 4.术中用耗品：一次性注射器； 5.手术用设备：必要时使用显微镜、眼科手术显微器械； 6.输血：无。 （九）术后住院恢复1-3天，必须复查的检查项目。 1.裂隙灯检查； 2.眼底检查； 3.视力； 4.眼压； 5.术后眼部用药：抗菌药物+类固醇激素+非甾体抗炎眼药； 6.根据病情需要必要时应用抗炎、活血化瘀和/或营养神经药物； （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.手术后反应较轻，病情稳定； 2.切口闭合好，无感染征象； 3.眼底检查无明显改变； 4.眼压正常，裂隙灯检查无明显异常。 （十一）有无变异及原因分析。 1.等待术前检验结果； 2.术后炎症反应或并发症； 3.需进行全身病相关治疗。 4.患者其他原因。 二、视网膜中央静脉阻塞临床路径表单 适用对象：第一诊断为视网膜中央静脉阻塞（ICD10：H34.803） 行玻璃体腔注药术（ICD-9-CM-3：14.79004） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：1-6天 | 时间 | | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | | □ 核实各项检查结果正常 □ 上级医师查房与术前评估 □ 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 □ 签署“手术知情同意书”及“自费用品协议书” | □ 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 □ 实施手术 □ 完成“手术记录” □ 向患者及其家属交待手术后注意事项 | | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 眼科Ⅱ级护理或Ⅲ级护理 □ 抗菌药物眼药点术眼（4次/日） □ 必要时应用活血化瘀和/或营养神经药物 临时医嘱： □ 血尿常规 □ 感染性疾病筛查 □ 血生化检查 □ 凝血功能检查 □ 心电图 □ 黄斑OCT、荧光素眼底血管造影、眼底照相 □ 必要时行免疫学相关检查 □ 必要时行眼底激光治疗 | 长期医嘱： □ 眼科Ⅱ级护理或Ⅲ级护理 □ 抗菌药物眼药点术眼（4次/日） □ 必要时应用活血化瘀和/或营养神经药物 临时医嘱（术前1天）： □ 拟于明日在表面麻醉行左/右眼玻璃体腔注药手术 □ 必要时术前30分钟术眼滴散瞳眼药2次（浅前房患者不散瞳） □ 术前5分钟术眼滴表麻药3次 | 长期医嘱： □ 眼科II级护理或Ⅲ级护理 □ 抗菌眼药+类固醇激素+非甾体抗炎眼药点术眼 □ 必要时应用活血化瘀和/或营养神经药物 临时医嘱： □ 预防性抗菌药物使用 □ 根据病情需要制定（眼压高患者加用降眼压药物控制眼压） | | 主要护理工作 | | □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 手术前患者准备 □ 执行医嘱 | □ 随时观察患者情况 □ 术前冲洗结膜囊、泪道 □ 术后心理与基础护理 □ 执行医嘱 □ 术后健康教育 | | 病情 变异 记录 | | | | | 护士 签名 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 医师 签名 | | | |
| 时间 | | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房，确定有无手术并发症 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 | □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房，确定有无手术并发症 □ 完成病程记录 □ 评估患者何时可以出院 | □ 上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录” □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项并书写“出院须知” □ 预约复诊日期 □ 出具“诊断证明书”及“出院证明书” | | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 眼科II级护理或Ⅲ级护理 □ 抗菌眼药+类固醇激素+非甾体抗炎眼药点术眼 □ 必要时应用活血化瘀和/或营养神经药物 临时医嘱： □ 根据病情需要制定 | 长期医嘱： □ 眼科II级护理或Ⅲ级护理 □ 抗菌眼药+类固醇激素+非甾体抗炎眼药点术眼 □ 必要时应用活血化瘀和/或营养神经药物 临时医嘱： □ 根据病情需要制定 | 长期医嘱： □ 眼科II级护理或Ⅲ级护理 □ 抗菌眼药+类固醇激素+非甾体抗炎眼药点术眼 □ 必要时应用活血化瘀和或营养神经药物 □ 今日出院 临时医嘱： □ 出院带药：根据病情需要制定 | | 主要护理工作 | | | □出院宣教 □如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项 | | 病情 变异 记录 | | | | | 护士 签名 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 医师 签名 | | | |
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发表于 2016-12-12 21:28
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发表于 2017-1-21 16:09
