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[专业资源] 【眼科】增生性糖尿病视网膜病变临床路径

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发表于 2016-12-12 21:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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增生性糖尿病视网膜病变临床路径
(2016年版)
一、增生性糖尿病视网膜病变临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为增生性糖尿病视网膜病变(ICD-10: E11.301+)行玻璃体切除术(ICD-9-CM-3:14.74001)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《眼科临床指南》(美国眼科学会编,中华医学会眼科学分会编译,人民卫生出版社)
1.症状:视力下降、视物变形、视物遮挡感等。
2.体征:眼底检查可见视网膜新生血管,玻璃体积血、混浊机化,视网膜前出血、牵拉性视网膜脱离等。
3.辅助检查:眼部B超提示玻璃体积血、视网膜脱离等
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社
1.行玻璃体切除术指征:
(1)玻璃体积血不吸收,超1-3月;
(2)视网膜前增殖膜形成;
(3)牵拉性视网膜脱离。
2.手术方式:
(1)根据术中眼底情况,可联合视网膜激光光凝术、视网膜前膜切除术、视网膜复位术、复杂玻璃体视网膜手术、玻璃体腔硅油注入术/注气术、玻璃体腔注药术等。
(2)如合并白内障,可联合白内障摘除术、人工晶状体植入术或人工晶状体悬吊术等。
(四)标准住院日为7-10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合(ICD-10: E11.301+): 增生性糖尿病视网膜病变编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.需行全麻手术者不进入本路径。
(六)术前准备(术前评估)1-3天。
1.入院常规检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝肾功能、血脂、血糖,凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝丙肝艾滋病梅毒等);
(3)心电图,X线胸片;
(4)眼部A、B超;
(5)监测血糖、血压。            
2.根据患者病情需要可选择行糖化血红蛋白检查、角膜内皮细胞计数、眼部彩超、眼底照像、OCT及FFA等检查。
3.完善对侧眼检查,必要时给予对侧眼视网膜激光光凝治疗。
4.根据病情需要,必要时应用改善微循环药物和/或营养神经药物治疗。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
选用抗菌药物滴眼液,术前预防性用药时间可1-3天。
(八)手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式:神经阻滞麻醉,必要时联合神经安定镇痛药物。
2.眼内植入物:硅油、膨胀性气体、人工晶状体。
3.术中用药:利多卡因、罗派卡因或布比卡因等。
4.术中用耗品:玻切头、粘弹剂、一次性手术刀、眼内灌注液、显微手术缝线、重水;
(九)术后住院恢复3-6天。
1.术后需要复查的项目:视力、眼压、结膜伤口、眼前节、视网膜相关检查,根据患者病情变化选择检查项目。
2.选择用药:
(1)抗菌药物滴眼液;
(2)甾体激素滴眼液;
(3)散瞳剂;
(4)根据病情需要,必要时应用改善微循环药物和/或营养神经药物治疗。
(十)出院标准。
1.眼压正常范围。
2.无活动性出血、视网膜复位。
3.伤口愈合好。
(十一)变异及原因分析。
1.术前化验检查异常,或血糖、血压控制不良,需要复查相关检查,或调整血糖血压,导致住院时间延长。
2.出现眼部(如结膜炎)或全身感染者。
3.出现严重并发症(新生血管性青光眼、脉络膜驱逐性出血,眼内炎等)。
4.患者其他原因。


二、增生性糖尿病视网膜病变临床路径表单
适用对象:第一诊断为增生性糖尿病视网膜病变(ICD-10: E11.301+)行玻璃体切除术(ICD-9-CM-3:14.74001)
患者姓名:  性别:  年龄:门诊号: 住院号:
住院日期:年月日    出院日期:年月日     标准住院日:7-10
  
时间
  
住院第1天
住院第2天
住院第2-3天
  
  
  
  
  
  
  
□      询问病史及体格检查,包括裂隙灯、三面镜和眼底镜检查
  
□      完成病历书写
  
□      开化验单
  
□      上级医师查房与术前评估
  
□      初步确定手术方式和日期
  
□      术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜囊
  
□      开始监测血糖、血压
  
□      上级医师查房
  
□      完善术前检查和术前评估
  
□      术眼完成眼科特殊检查:AB超等
  
□      如有必要,完成相关检查:如彩超、角膜内皮细胞计数、FFA,OCT等
  
□      对侧眼检查并制定治疗方案
  
□      裂隙灯和眼底镜检查
  
□      术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜囊
□      必要时请相关科室会诊
  
□      必要时调整全身用药,控制血压、血糖等
  
□      裂隙灯和眼底镜检查
  
□      住院医师完成术前小结和术前讨论,上级医师查房记录等
  
□      签署手术同意书、自费用品协议书
  
□      抗菌药物滴眼液清洁结膜囊
  
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□      眼科二级护理常规
  
□      糖尿病饮食
  
□      抗菌药物滴眼液
  
□      监测血糖
  
□      监测血压
  
□      必要时使用改善微循环和/或营养神经药物治疗
  
临时医嘱:
  
□      血、尿常规,血糖、血脂、肝肾功能,凝血功能,感染性疾病筛查
  
□      心电图,胸片
  
□      眼AB超
  
□      眼底像、彩超、角膜内皮细胞计数(必要时)
长期医嘱:
  
□      眼科二级护理常规
  
□      糖尿病饮食
  
□      抗菌药物滴眼液
  
□      监测血糖
  
□      监测血压
  
□      必要时使用改善微循环和/或营养神经药物治疗
  
临时医嘱:
  
□      FFA,OCT(必要时)
  
□      对侧眼视网膜激光光凝治疗(必要时)
  
  
  
  
长期医嘱:
  
同第一日
  
临时医嘱:(术前一日)
  
□      常规准备明日在局麻下行玻璃体切除术
  
□      术前洗眼、剪睫毛、冲洗泪道、结膜囊
  
□      术前一小时充分散瞳
  
□      术前口服镇静药
  
□      术前30分钟肌注止血、镇静药
  
  
  
  
  
  
  
□      病区环境及医护人员介绍
  
□      医院相关制度介绍
  
□      入院评估
  
□      执行医嘱
  
□      饮食宣教
  
□      观察生命体征
  
□      介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题
  
□      体位介绍
  
□             完成护理记录单书写
□      指导患者尽快适应病区环境
  
□      按医嘱执行护理治疗
  
□      介绍有关疾病的护理知识
  
□      介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题
  
□      饮食宣教
  
□      观察生命体征
  
□      完成护理记录单书写
□      按医嘱执行护理治疗
  
□      饮食宣教
  
□      观察生命体征
  
□      健康宣教:术前、术中注意事项
  
□      执行手术前医嘱
  
□      完成术前护理记录单书写
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无 □有,原因:
  
1.
  
2.
□无 □有,原因:
  
1.
  
2.
□无 □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  
  
时间
  
住院第3-4天﹡
  
(术日)
住院第4-5天
  
  (术后1日)   
  
  
  
  
  
  
  
□      手术:有手术指征,无手术禁忌可手术治疗
  
□      术者完成手术记录
  
□      住院医师完成术后病程
  
□      上级医师查房
  
□      向病人及家属交代病情及术后注意事项
□      上级医师查房
  
□      裂隙灯和眼底镜检查
  
□      注意眼压,伤口,眼前节、玻璃体、视网膜情况
  
□      住院医师完成常规病历书写
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□      眼科二级护理常规
  
□      糖尿病饮食
  
□      抗菌药物滴眼液
  
□      散瞳剂
  
□      监测血糖
  
□      监测血压
  
□      静滴止血药物
  
□      眼部换药
长期医嘱:
  
□      同术后当日
  
临时医嘱:
  
□      如眼压增高,应用降眼压药物
  
□      如炎症反应重,结膜下注射激素、抗生素
  
  
  
  
  
  
  
□      健康宣教:术后注意事项
  
□      执行术后医嘱
  
□      完成手术当日护理记录单书写
  
□      观察动态病情变化,执行医嘱
  
□      介绍术后正确体位
  
□      介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题
□      执行术后医嘱
  
□      观察动态病情变化,执行医嘱
  
□      健康宣教:手术后相关注意事项
  
□      术后用药知识宣教
  
□      监测患者生命体征变化、术眼情况变化
  
□      完成术后第一日护理记录单
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无   □有,原因:
  
1.
  
2.
□无   □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  
﹡注:如入院前已按要求完成部分术前检查,则手术前准备时间可适当缩短。
  
时间
  
住院第5-7天
  
(术后2-4日)
住院第7-10天
  
(术后4-6日、出院日)
  
  
  
  
  
  
  
□      上级医师查房
  
□      裂隙灯和眼底镜检查
  
□      注意眼压、伤口、眼前节、玻璃体、视网膜
  
□      住院医师完成常规病历书写
  
□      如果眼压增高,则进行相应处理
□      上级医师查房
  
□      裂隙灯和眼底镜检查
  
□      注意眼压、伤口、眼前节、玻璃体、视网膜
  
□      住院医师完成常规病历书写
  
□      根据术后伤口、玻璃体腔、视网膜情况,并发症是否控制等决定术后出院时间
  
□      完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历材料
  
□      向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如:复诊时间等
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□      眼科二级护理常规
  
□      糖尿病饮食
  
□      抗菌药物滴眼液
  
□      监测血糖
  
□      监测血压
  
□      必要时使用改善微循环和/或营养神经药物治疗
  
□      眼部换药
  
临时医嘱:
  
□      根据并发症情况予相应治疗
  
□      如眼压增高,应用降眼压药物
  
□      如炎症反应重,结膜下注射激素、抗生素
长期医嘱:
  
□      眼科二级护理常规
  
□      糖尿病饮食
  
□      抗菌药物滴眼液
  
□      监测血糖
  
□      监测血压
  
□      必要时使用改善微循环和/或营养神经药物治疗
  
□      眼部换药
  
□      今日出院
  
临时医嘱:
  
□      出院带药
  
□        抗菌药物滴眼液
  
□        甾体激素滴眼液
  
□        非甾体类消炎滴眼液
  
□        改善微循环药物
  
  
  
  
  
  
  
□      执行术后医嘱
  
□      观察动态病情变化,执行医嘱
  
□      健康宣教:手术后相关注意事项,介绍有关患者康复锻炼方法
  
□      术后用药知识宣教
  
□      监测患者生命体征变化、术眼情况变化
  
□      完成术后护理记录单
□      执行术后医嘱、出院医嘱
  
□      观察动态病情变化,执行医嘱
  
□      进行出院指导:生活指导、饮食指导、用药指导
  
□      监测患者生命体征变化、术眼情况变化
  
□      完成术后相关护理记录单
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无   □有,原因:
  
1.
  
2.
□无   □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  

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