【妇产科】计划性剖宫产临床路径

草****医

计划性剖宫产临床路径

（2016年县级医院版）

  一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

第一诊断为首选治疗方案符合：

子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者

    （二）诊断依据。

根据《剖宫产手术的专家共识（2014）》（中华医学会妇产科学分会产科学组制定）（中华妇产科杂志2014年10月第49卷第10期）

    （三）选择治疗方案的依据。

根据《《剖宫产手术的专家共识（2014）》（中华医学会妇产科学分会产科学组制定）（中华妇产科杂志2014年10月第49卷第10期）。

     1．绝对头盆不称。

     2．胎位异常：胎儿横位、初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500g者）及足先露。

     3．妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4250 g者。

    （四）标准住院日为≤9 天。

    （五）进入路径标准。

  1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宫下段剖宫产术手术编码者；

  2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。

    （六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。

1.血、尿常规，血型和备血；      

2.凝血功能；

3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.心电图检查；

5.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；

6.胎儿超声检查；

7.胎儿电子监护

8.其他，根据病情需要而定。

  （七）选择用药。

  1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）执行；

2.抗菌药物选择第二代头孢类；

3.预防性用药时间为断脐后使用。

  （八）手术日为入院第 2天。

1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；

2.手术方式：子宫下段剖宫产术；

3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物；

4.输血：必要时输血（出路径）；

5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。

  （九）术后住院恢复≤7 天。

  1.复查的检查项目：血常规，尿常规；

  2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；

  3.预防性抗菌药物：第二代头孢类，术后72小时内停止使用。

  （十）出院标准。

1.一般状况良好，体温正常；

2.血、尿常规基本正常；

3.切口愈合良好；

4.子宫复旧良好，恶露正常。

  （十一）有无变异及原因分析。

1.孕妇原因延期手术；

2.子宫复旧不良，并发**流血过多；

3.并发产后出血

3.并发产褥感染；

4.切口延期愈合。

二、计划性剖宫产临床路径表单

适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）

患者姓名：              性别：   年龄：   门诊号：   住院号：           

住院日期：   年  月  日     出院日期：   年   月  日     标准住院日： ≤9 天

时间	住院第1天			住院第2天（手术日）
主    要    诊    疗    工    作	□             询问孕期情况、既往病史与体格检查    □      完成产科入院记录    □      完善术前准备，常规辅助检查    □      上级医师查房与分娩方式评估    □      确定诊断和手术时间    □      完成上级医师查房记录、术前小结    □      签署“手术知情同意书”    □      签署“输血知情同意书”    □      完成麻醉科“麻醉知情同意书”    □      完成“术前准备”    □      向孕妇及家属交代术前注意事项			□      手术（剖宫产术）    □      完成手术记录    □      上级医师查房    □      完成手术日病程记录和上级医师查房    □      向孕妇及家属交代术后注意事项    □      确定有无手术并发症    □      确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      产科常规护理    □      Ⅱ级护理    □      普食    □      听胎心1次/4-6小时    □      胎心监护1-2次/日    临时医嘱：    □       血常规、尿常规    □      凝血功能    □      电解质、肝肾功能、血糖测定    □      孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛    □      心电图检查    □       胎儿超声及脐带血流检查，胎儿电子监护    □       拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术    □      明晨禁食水    □      明晨留置尿管    □       常规备皮    □       抗菌药物皮试    □       必要时配血、备血			长期医嘱：    □      剖宫产术后常规护理    □      Ⅰ级护理    □      禁食水12小时后流食    □      测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及**出血情况    □      尿管引流接无菌袋    □      会阴擦洗2次/日    □      **护理    □      静脉输液1次/日    □      抗菌药物    □      缩宫素    □      剖宫产新生儿护理常规：    □      新生儿抚触 1/日    □      新生儿油浴 1/日    □      脐部护理    临时医嘱:    □      低流量吸氧（术后）    □      维生素K1 5mg im    □      注射卡介苗及乙肝疫苗
主    要    护    理    工    作	□      入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）    □      入院护理评估    □       静脉取血    □      指导孕妇到相关科室行超声等检查    □       术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）    □       术前物品准备    □       术前心理护理    □       提醒孕妇明晨禁食水			□      为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗    □       随时观察产妇情况    □        帮助产妇早开奶、早吸吮    □       术后心理护理及生活护理    □       健康教育包括饮食等指导产妇术后活动    □      夜间巡视
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.			□无 □有，原因：    1.    2.
护士    签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师    签名

时间	住院第3天（术后第1日）			住院第4日（术后第2日）
主    要    诊    疗    工    作	□      医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染    □      儿科医师查房    □      完成日常病程记录    □      完成上级医师查房记录    □      腹部切口换药（必要时）			□      医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染    □      完成日常病程记录和上级医师查房记录    □      腹部切口换药（必要时）
重    点    医    嘱	□      长期医嘱：    □      剖宫产术后常规护理    □      Ⅰ级护理    □      排气后半流食    □      测血压1次/日    □      观察宫底及**出血情况    □      **护理2次/日    □      产后康复治疗1次/日    □      静脉输液1次/日    □      抗菌药物    □      缩宫药物    □      剖宫产新生儿护理常规    □      新生儿抚触 1/日    □      新生儿洗浴1/日    □      脐部护理    □      临时医嘱：    □      拔除留置导尿管    □      尿常规			□      长期医嘱：    □      剖宫产术后常规护理    □      Ⅱ级护理    □       半流食或普食    □       **护理2次/日    □      产后康复治疗1次/日    □       抗菌药物    □       剖宫产新生儿护理常规    □       新生儿抚触 1/日    □       新生儿洗浴1/日    □       脐部护理
主    要    护    理    工    作	□      随时观察产妇情况    □      指导产妇喂母乳    □      术后心理护理及生活护理    □      指导产妇术后活动    □      夜间巡视			□      随时观察产妇情况    □      指导产妇喂母乳    □      术后心理护理及生活护理    □      指导产妇术后活动    □      夜间巡视
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.			□无 □有，原因：    1.    2.
护士    签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班
医师    签名

时间	住院第5日（术后第3日）			住院第6-9日（术后第4-7日）
主    要    诊    疗    工    作	□      上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染    □      完成日常病程记录和上级医师查房记录    □      腹部切口换药（必要时）			□      上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染    □      完成日常病程记录和上级医师查房记录    □      腹部切口换药（必要时）    □      评估是否可以出院
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      剖宫产术后常规护理    □      Ⅱ级护理    □      半流食或普食    □      **护理2次/日    □      产后康复治疗1次/日    □      抗菌药物    □       剖宫产新生儿护理常规    □       新生儿抚触 1/日    □      新生儿洗浴1/日    □      脐部护理    临时医嘱：    □      血常规，尿常规（术后复查）			长期医嘱：    □      剖宫产术后常规护理    □      Ⅱ级护理    □      普食    □      **护理2次/日    □      产后康复治疗1次/日    □      剖宫产新生儿护理常规    □      新生儿抚触 1/日    □       新生儿洗浴1/日    □        脐部护理    临时医嘱：    □      明日出院或当天下午出院    □      酌情带药
主    要    护    理    工    作	□      随时观察产妇情况    □      指导产妇喂母乳    □      术后心理护理及生活护理    □      指导产妇术后活动    □      新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）    □      夜间巡视			□      随时观察产妇情况    □      指导产妇喂母乳    □      术后心理护理及生活护理    □      指导产妇术后活动    □      夜间巡视
病情    变异    记录	□无 □有，原因：    1.    2.			□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班

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