【妇产科】子痫前期临床路径

草****医

子痫前期临床路径

(2016年版)

一、子痫前期临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

子痫前期（ICD-10：O13/O14）：妊娠34周以后的晚发重度子痫前期。

（二）诊断依据。

根据妊娠期高血压疾病诊治指南（2015  版）和《妇产科学》（人民卫生出版社，第8版）

1.病史：高危因素

2.临床表现：高血压、尿蛋白、水肿；特别注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。

3.辅助检查：血液检查、肝肾功能测定、血脂、尿液检查（包括24小时尿蛋白）、血电解质、超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况、血气分析、眼底检查、心电图、超声心动图、电子胎心监护、B超检查胎儿生长发育指标及胎盘功能等。必要时CT或MRI检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据妊娠期高血压疾病诊治指南（2015 版）和《妇产科学》（人民卫生出版社，第8版）

1.一般处理：休息、间断吸氧、平衡膳食，密切监护母亲病情变化及胎儿生长发育状况。

2.药物治疗：镇静、解痉、降压，有指征者扩容和利尿；

3.适时终止妊娠。

（四）临床路径标准住院日为10天内。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：O13/O14子痫前期疾病编码；

2.妊娠34周以后的晚发重度子痫前期；

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后检查内容。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝肾功能、血粘度、电解质、凝血功能、血型；

（3）24小时尿蛋白定量；

（4）近期未做的感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（5）心电图、肝肾B超检查

（6）胎心监护、B超胎儿情况监测（胎儿脐动脉血流S/D、子宫动脉血流等）；

（7）血气分析、血胆酸；

（8）眼底检查。

2.可选择检查项目：

（1）心脏彩超及心功能测定（必要时）；

（2）胸腹水彩超（必要时）；

（3）测24小时动态血压（必要时）；

（4）头颅MRI或CT检查（必要时）

（5）胎儿心电图

（6）免疫功能检测

（7）甲状腺功能检测

（七）终止妊娠的分娩方式。

如无产科指征，原则上考虑**试产，但如果不能短时间内**分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指佂。

（八）子痫前期患者终止妊娠后住院7天。

1.术后第 1 天必须复查的项目：血常规、DIC、尿常规、肝肾功能、电解质；

2.产后用药：根据病情继续休息、镇静、解痉、降压，有指征者扩容和利尿；

3.有高凝倾向者，使用抗凝药物；

4.剖宫产者预防性抗菌药物：预防性用药时间为术后48小时内

（九）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.血压控制平稳；肝肾功能、电解质基本正常；尿蛋白持续减少；无自觉症状（头痛、视力改变、上腹不适等）；

2.术后恢复良好，无术后并发症；

3.体温正常，伤口愈合良好；

4.能***完成生活起居活动。

（十）变异及原因分析。

1.重度子痫前期患者病情严重，检查项目间隔时间可缩短；

2.重度子痫前期患者病情严重，出现并发症，可导致住院时间延长，检查项目和治疗项目增加。

二、子痫前期临床路径表单

适用对象：第一诊断为子痫前期（ICD10 O13/O14）

		患者姓名：	性别：   年龄：   门诊号：		住院号：
		住院日期：年  月  日	出院日期：年  月  日		标准住院日：≤10天
时间	住院第1天			住院第2天		住院第3天（28-32周）
主要诊疗工作	□询问孕期情况、既往病史与体格检查    □完成产科入院记录    □常规辅助检查    □上级医师查房评估治疗方案    □完成初步诊断    □评估是否需终止妊娠及终止妊娠方法    □病情极严重者立即进行术前准备    □向患者及家属交待病情、注意事项、签署相关医疗文书    □告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书(必要时)			□上级医师查房    □完成入院检查    □根据病情评估是否适合继续期待治疗    □若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟    □完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写		□上级医师查房    □完成入院检查    □根据病情评估是否适合继续期待治疗    □若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟完成上级医师查房记录等病历书写
重点医嘱	长期医嘱：    □产科常规护理    □一级护理或二级护理    □低盐低脂饮食    □听胎心1 次/4-6小时    □胎心监护1-2次/日    □左侧卧位    □测血压1 次/4-6小时    □自数胎动1 小时，3次/天    □吸氧1 小时2次/天    临时医嘱：    □血尿常规、肝功、肾功、电解质、血糖    □凝血功能、血型    □孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查    □超声及脐带血流检查    □24小时尿蛋白定量    □心电图    □必要时应用解痉、降压治疗    □必要时促胎肺成熟    □其它			长期医嘱：    同前临时医嘱:    □根据病情应用镇静、解    痉、降压药物    □有指征者应用扩容和利尿药物    □有指征者应用促胎肺成熟药物    □其他医嘱		长期医嘱：    同前临时医嘱：    根据病情应用镇静、解痉、降压药物    □有指征者应用扩容和利尿药物    □有指征者应用促胎肺成熟药物    □有胎儿生长受限者应用营养药物    □复查血液、尿液指标(必要时)    □继续胎儿情况监测，复查胎儿监护、胎儿心电图、脐动脉血流比值、B超(必要时)    □其他医嘱

主要护理工作	□入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）    □入院护理评估    □静脉取血    □指导孕妇到相关科室行超声等检查    □指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧    一日2次    □饮食指导	□静脉取血    □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用    □指导孕妇到相关科室行超声等检查    □指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧一日2次    □饮食指导	□静脉取血    □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用    □指导孕妇到相关科室行超声等检查    □指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧一日2次    □饮食指导
病情变异记录	□无□有，原因：    1.    2.	□无□有，原因：    1.    2.	□无□有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第4日（32+1-34周）		住院第5日（术日）	住院第6日（术后第1日）
主要诊疗工作	□上级医师查房完成入院检查    □根据病情评估是否适合继续期待治疗    □若否则评估是否可经**分娩    □若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟完成上级医师查房记录等病历书写    □进行术前讨论    □向家属交待病情和有关手术事项    □签署“手术知情同意书”“输血知情同意书”    □手术安全核查表    □下达手术医嘱，并提交手术通知单    □麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”    □完成术前小结、术前准备		□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、**出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）    □完成手术治疗    □完成手术记录    □完成术后病程记录    □向患者家属交代病情、术后注意事项并签字    □注意各项化验结果    □根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿	□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、**出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）    □注意各项化验结果根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿
重       点医嘱	长期医嘱：    同前临时医嘱：    □根据病情应用镇静、解痉、降压药物    □有指征者应用扩容和利尿药物    □明上午在选麻下行剖宫产术    □血交叉、备血    □抗生素皮试		长期医嘱：    □按剖宫产术后护理    □子痫前期护理    □一级护理    □6小时后流食    □留置尿管长期开放    □促宫缩治疗    □会阴护理	长期医嘱:    □子痫前期护理    □一级护理    □流食    □抗生素治疗    □促宫缩治疗    □会阴护理    □其他医嘱
		□常规备皮    □其他医嘱	□其他医嘱临时医嘱:    □根据病情应用镇静、解    痉、降压药物    □抗生素治疗    □有指征者应用扩容和利尿药物    □吸氧（必要时）    □其他医嘱	临时医嘱:    □根据病情应用镇静、解痉、降压药物    □有指征者应用扩容和利尿药物    □复查血常规、凝血功能、    D二聚体、尿常规、肝肾功
主要    护理工作		□介绍术前准备的内容、目的，麻醉的方式    □指导患者有效咳嗽方法及床上排便法    □静脉抽血    □手术前备皮、更衣    □手术前健康教育    □提醒患者禁食、禁水    □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用	□嘱患者术晨禁食禁水    □协助患者取下假牙、发卡、戒指、项链等贵重物品，交家属保管    □术毕回病房，交接病人，了解麻醉及术中情况    □心电监护、根据病情监测心律血压氧饱合度，密切观察病情变化    □床旁放置压舌板、开口器、氧气等，根据病情给氧    □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用    □记特别护理记录、进出量    □根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导    □术后6小时翻身    □手术后心理与生活护理    □晨晚间护理、夜间巡视	□心电监护、根据病情监测心律血压氧饱合度，密切观察病情变化    □床旁放置压舌板、开口器、氧气等，根据病情给氧    □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用    □记特别护理记录、进出量    □保持环境安静，留陪客    □保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录    □会阴护理保持外阴清洁    □根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导    □指导并协助患者床上活动    □术后健康教育    □术后饮食指导    □协助患者生活护理    □晨晚间护理、夜间巡视
病情    变异记录		□无□有，原因：    1.    2.	□无□有，原因：    1.    2.	□无□有，原因：    1.    2.
护士签名
医师签名

日期	住院第7天（术后第2日）	住院第8-9天（术后第3-4日）	住院第10天（出院第5日）
主要诊疗工作	□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、**出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）    □注意各项化验结果    □根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿    □切口更换敷料	□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、**出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）    □注意各项化验结果    □根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿    □切口更换敷料（必要时）	□医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、切口、**等评估，    □评估血压、自觉症状及辅助检查各项指标，确定有无并发症情况，明确是否出院    □完成出院记录、病案首页、产***明、填写围产期保健卡等    □向产妇及家属交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重点医嘱	长期医嘱:    □一级护理    □测血压q6h    □半流食    □会阴护理    □其他医嘱临时医嘱:    □根据病情应用镇静、解痉、降压药物    □拔除尿管（留置48小时者）    □伤口换药    □其他医嘱    □抗生素治疗	长期医嘱:    □二级护理    □测血压q6h    □半流食或软食    □其他医嘱    临时医嘱:    □伤口换药(必要时)    □根据病情应用镇静、解痉、降压药物    □其他医嘱	出院医嘱：    □出院带药    □定期门诊随访    □监测血压，复查尿常规，内科就诊(必要时)
主要护理工作	□根据医嘱测血压q6h密切观察病情变化    □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用    □拔除尿管并协助患者顺利自解小便    □术后饮食指导    □根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导    □了解患者术后心理状态并给予正确的指导    □指导并协助患者活动    □给患者讲解各项治疗及护理措施    □晨晚间护理、夜间巡视	□根据医嘱测血压q6h密切观察病情变化    □遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用    □饮食指导    □指导产妇术后活动    □晨晚间护理、夜间巡视    □保持环境安静，留陪客	□指导患者办理出院手续
病情变异记录	□无□有，原因： 1.    2.	□无□有，原因： 1.    2.	□无□有，原因： 1.    2.
护士签名

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