【儿外】颅骨凹陷性骨折临床路径

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颅骨凹陷性骨折临床路径

(2016年版)

    一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）

行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：

（1）病史：多有头部外伤病史；

（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；

（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；

（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。

2.辅助检查：

（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；

（2）头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；

(3) 血常规。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1.5cm需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

2. 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞0.5cm,同时存在局灶症状或引起颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。

4.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。

5.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。

6.手术风险较大者，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

7.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。

（四）标准住院日为7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.当患者同时伴有其他疾病诊断，需要优先于凹陷性骨折处理者，不进入此路径。

（六）术前准备（1-2天）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片(根据情况选择)；

（4）头颅CT扫描(含骨窗像3D重建)。

2.根据患者病情，建议选择的检查项目：

（1）颈部CT扫描、X线平片；

（2）腹部B超；

（3）头颅核磁共振；

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。

（八）手术日为入院第1-3天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术。

3.手术内置物：颅骨修复材料、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。

4.输血：根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复4天。

1.必须复查的检查项目：头CT、血常规。

2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：、头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超、肝肾功能、血电解质。

3.术后用药：止血药、神经营养药，有严重脑挫裂伤者根据情况可使用抗癫痫药。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。

2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。

3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单

适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）

行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3： 02.02-02.06)。

患者姓名：             性别：     年龄：     门诊号：          住院号：          

住院日期：    年 月  日   出院日期：       年 月   日     标准住院日：7天

时间	住院第1日	住院第2日
主要诊疗工作	o         病史采集，体格检查    o         病情告知    o         如患儿病情重，应当及时通知上级医师    o         完成病历书写    o         止血、营养神经治疗	o         上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备    o         相关检查    o         向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书    o         止血、营养神经治疗
重点医嘱	长期医嘱：    o         小儿神经外科护理常规    o         一级护理    o         饮食    o         止血药、神经营养药    临时医嘱：    o         血常规、C反应蛋白、尿常规（必要时）、大便常规（必要时）    o         肝肾功能、卡式血型、凝血功能、感染性疾病筛查    o         心电图、胸片（必要时）    o         头颅CT检查	长期医嘱：    o         小儿脑外科护理常规    o         一级护理    o         饮食    o         止血药、神经营养药    临时医嘱：    o         拟明日全麻下行凹陷性骨折整复术    o         禁食    o         备皮    o         术前针
主要护理工作	o         入院护理评估及宣教    o         观察患者一般状况及神经系统状况    o         遵医嘱给药    o         完成护理记录	o         遵医嘱给药    o         生活护理    o         术前指导
病情变异记录	o无   o有，原因：    1.    2.	o无   o有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第3日    （手术日）	住院第4日    （术后第1天）	住院第5日    （术后第2天）
主要诊疗工作	o         安排手术    o         术后观察神经功能恢复情况    o         完成手术记录及术后记录    o         向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项	o         临床观察神经功能恢复情况    o         观察切口敷料情况    o         上级医师查房    o         完成病程记录	o         临床观察神经功能恢复情况    o         伤口换药，观察伤口敷料情况    o         停用止血药    o         上级医师查房    o         完成病程记录
重点医嘱	长期医嘱：    o         小儿脑外科护理常规    o         一级护理    o         饮食    o         止血药    o         神经营养药    临时医嘱：    o         根据病情需要下达相应医嘱	长期医嘱：    o         小儿神经外科护理常规    o         一级护理    o         饮食    o         止血药    o         神经营养药    临时医嘱：    o         根据病情需要下达相应医嘱    o         血常规    o         血生化    o         头颅CT	长期医嘱：    o         小儿神经外科护理常规    o         一级护理    o         饮食    o         神经营养药    临时医嘱：    o         根据病情需要下达相应医嘱    o         换药
主要护理工作	o         观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况    o         观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液    o         预防并发症护理    o         完成用药及术后宣教    o         完成护理记录	o         观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况    o         根据患者病情需要完成护理记录	o         观察患者一般状况及切口情况    o         根据患者病情需要完成护理记录
病情变异记录	o无   o有，原因：    1.    2.	o无   o有，原因：    1.    2.	o无   o有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第6日    （术后第3天）	住院第7日    （术后第4天）
主要诊疗工作	o         临床观察神经功能恢复情况    o         观察切口敷料情况    o         完成病程记录	o         确定患者能否出院    o         向患者交代出院注意事项、复查日期    o         通知出院处    o         开出院诊断书    o         完成出院记录
重点医嘱	长期医嘱：    o         小儿神经外科护理常规    o         一级护理    o         饮食    o         神经营养药    临时医嘱：	o         通知出院    o         出院后复查，门诊拆线
主要护理工作	o         观察患者一般状况    o         根据患者病情需要完成护理记录	o         完成出院指导    o         帮助患者办理出院手续
病情变异记录	o无   o有，原因：    1.    2.	o无   o有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

备注：

1.院内感染（是/否）       院感名称：                  

2.预防性使用抗生素的原因：                抗生素名称：         使用时间：   天

3.延长住院时间原因：                                             

4.退径（是/否）     退径原因：                                    

5.其他特殊事项及原因：