【儿外】脐膨出临床路径

草****医

脐膨出临床路径

（2016年版）

一、标准住院流程

（一）适用对象。  

第一诊断为脐膨出（ICD-10:N43.301），行一期脐膨出修补术

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2010年）

1.病史：脐部发育异常伴内脏膨出。

2.体征：脐部肿块，见内脏膨出。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:N43.301疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

3.合并复杂心脏畸形、染色体异常除外。

4.巨大脐膨出分期手术或SILO术除外。

（四）标准住院日。

标准住院日为10-14日

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、生化、感筛、胸片、心电图，心脏超声。

2.根据患者病情进行的检查项目

泌尿系B超

肝胆胰脾B超

染色体检查

（六）治疗方案的选择。

一期脐膨出修补术

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，建议使用广谱头孢三代类抗生素。

（八）手术日。

手术日一般在入院1-2天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.术中用药：麻醉常规用药。

（九）术后恢复。

术后住院恢复7-9天。

1.基本治疗方案：呼吸管理，补液、抗炎，保暖，肠功能恢复。

2.必须复查的检查项目：血常规、血气。

3.术后可选择复查项目：腹部平片，胸片

4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳，完成复查项目。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

二、脐膨出临床路径表单

适用对象：第一诊断为脐膨出（ICD-10: Q21.102）

行一期脐膨出修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）

患者姓名：          性别：   年龄：   门诊号：      住院号：     

住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  标准住院日：≤14天

时间	住院第1天	住院第1-2天	住院第2-3天（手术日）
主    要    诊    疗    工    作	□      病史询问，体格检查    □      完成入院病历书写    □      安排相关检查    □      上级医师查房	□      汇总检查结果    □      完成术前准备与术前评估    □      术前讨论，确定手术方案    □     完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写    □     向患者及家属交代病情及围手术期注意事项    □     签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书	□      气管插管，建立深静脉通路    □      手术    □      术后转入监护病房    □      术者完成手术记录    □      完成术后病程记录    □      向患者家属交代手术情况及术后注意事项
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      新生儿护理常规    □      一级护理    □      禁食水    临时医嘱：    □      血常规、尿常规、便常规    □      血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查    □     胸片、心电图、超声心动图、腹部超声	长期医嘱：    □      保暖、补液    临时医嘱：    □      拟于明日在全麻下一期脐膨出修补术    □      备皮    □      备血    □      血型    □      术前禁食水    □      术前镇静药（酌情）    □      其他特殊医嘱	长期医嘱：    □     新生儿脐膨出术后护理    □     禁食    □     NICU监护    □     持续血压、心电及血氧饱和度监测    □     呼吸机辅助呼吸（酌情）    □     清醒后拔除气管插管（酌情）    □     预防用抗菌药物    临时医嘱：    □     床旁胸片（酌情）    □     其他特殊医嘱
主要    护理    工作	□      入院宣教（环境、设施、人员等）    □     入院护理评估（营养状况、性格变化等）	□      术前准备    □     术前宣教	□      观察患者病情变化    □      定期记录重要监测指标
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无 □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

时间	住院第3-4日    （术后第1-2天）	住院第5-10日    （术后第3-8天）	住院第10－14日    （术后第8－12天）
主    要    诊    疗    工    作	□      医师查房    □      观察切口有无血肿，渗血    □      拔除尿管    □      拔除气管插管撤离呼吸机（酌情）    □      患儿出监护室回普通病房（酌情）	□      医师查房    □      安排相关复查并分析检查结果    □      观察切口情况	□     检查切口愈合情况并拆线    □      确定患者可以出院    □      向患者交代出院注意事项复查日期    □      通知出院处    □      开出院诊断书    □      完成出院记录
重       点       医       嘱	长期医嘱：    □      一级护理    □      禁食水    □      生命体征监测    □      预防用抗菌药物    □      补液（酌情静脉营养）    临时医嘱：    □      复查血常规及相关指标（酌情）    □      其他特殊医嘱	长期医嘱：    □      一级护理    □      根据肠功能恢复情况开始胃肠喂养    □      停监测（酌情）    □      停抗菌药物（酌情）    临时医嘱：    □      复查胸腹平片、血常规，血生化全套（酌情）    □      大换药	临时医嘱：    □      通知出院    □      出院带药    □      拆线换药
主要    护理    工作	□      观察患者情况    □      记录生命体征    □      记录24小时出入量    □      术后康复指导	□      病人一般状况及切口情况    □      术后康复指导	□      帮助办理出院手续    □      康复宣教
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无 □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

备注：

1.院内感染（是/否）       院感名称：                  

2.预防性使用抗生素的原因：                抗生素名称：         使用时间：   天

3.延长住院时间原因：                                             

4.退径（是/否）     退径原因：                                    

5.其他特殊事项及原因：