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[专业资源] 【胸外】婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径

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发表于 2016-12-12 18:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径
(2016年版)
一、婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为先天性膈疝(ICD-10:Q79.001)或先天性膈膨升的婴幼儿,呼吸平稳,术前不需特殊呼吸支持的患儿,行经胸膈疝修补术(ICD-9-CM-3:53.801)、经腹膈疝修补术( ICD-9-CM-3:53.702)、经胸腔镜膈疝修补术和经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。
1.病史:呼吸道感染或X线片偶然发现。
2.症状:易发生呼吸道感染或呕吐、营养不良贫血等症状。
3.体征:可在肺部听到肠鸣音或无特殊体征。
4.辅助检查:胸部X线片、上消化道造影、胸部CT。
诊断方法:胸片提供诊断,上消化道造影明确诊断。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。
经胸膈疝修补术(ICD-9-CM-3:53.801)、经腹膈疝修补术( ICD-9-CM-3:53.702)、经胸腔镜膈疝修补术或经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。
(四)标准住院日。
6-14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:Q79.001先天性膈疝疾病编码。
2.有手术适应证,无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必须的检查项目:
(1).血常规、尿常规,便常规。
(2).肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝丙肝梅毒艾滋病等)。
(3)心电图、胸部X线片、超声心动图、上消化道造影。
2.根据患者病情可选择的检查项目: 胸CT。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(八)手术日。
入院后完善术前检查即可手术。
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。
2.术中用药:维持生命体征药物及麻醉用药。
3.手术方式:经胸膈疝修补术、经腹膈疝修补术、胸腔镜下膈疝修补术、经胸膈肌折叠术、经腹膈肌折叠术、胸腔镜膈肌折叠术。
(九)术后恢复。
术后住院恢复5-10天。
1. 基本治疗方案:胃肠减压,对症治疗,营养支持。
2. 根据术中情况,酌情进监护室或呼吸支持治疗。
3.必须复查的检查项目:血常规、胸腹X线平片。
4.抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(十)出院标准。
1.患者病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好,生命体征平稳,完成复查项目。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
二、先天性膈疝/膈膨升(婴儿型)临床路径表单
适用对象:第一诊断为先天性膈疝ICD-10Q79.001
膈疝修补术(ICD-9-CM-3:53.801  ICD-9-CM-3:53.702)/膈肌折叠术
患者姓名:          性别:   年龄:   门诊号:      住院号:     
住院日期:       日 出院日期:        日  标准住院日:6-14天
  
时间
  
住院第1天
住院第2-3天
住院第3-4天(手术日)
  
  
  
  
  
□      病史询问,体格检查
  
□      完成入院病历书写
  
□      安排相关检查
  
□      上级医师查房
□      汇总检查结果
  
□      完成术前准备与术前评估
  
□      术前讨论,确定手术方案
  
□     完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
  
□     向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
  
□     签署手术知情同意书、自费用品协议书
□      气管插管
  
□      手术
  
□      术者完成手术记录
  
□      完成术后病程记录
  
□      向患者家属交代手术情况及术后注意事项
  
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□      先天性膈疝护理常规
  
□      二级护理
  
□      饮食
  
临时医嘱:
  
□      血常规、尿常规、便常规
  
□      血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
  
□     胸片、心电图
  
□     上消化道造影
  
□     超声心动图(酌情)
  
□     胸部CT(酌情)
长期医嘱:
  
□      先天性膈疝护理常规
  
□      二级护理
  
□      饮食
  
临时医嘱:
  
□      拟明日在全麻下行膈疝修补术
  
□      备皮
  
□      术前禁食水
  
□      补液支持
  
□      术前下胃管
  
□      术前抗生素
  
□      其他特殊医嘱
  
长期医嘱:
  
□     全麻术后护理
  
□     禁食、减压
  
□     持续血压、心电及血氧饱和度监测
  
□     预防用抗菌药物
  
□     入监护室和呼吸支持(酌情)
  
□     胸腔引流管(酌情)
  
临时医嘱:
  
□     补液支持(酌情静脉营养)
  
□     其他特殊医嘱
  
主要
  
护理
  
工作
  
□      入院宣教(环境、设施、人员等)
  
□     入院护理评估(营养状况、性格变化等)
□      术前准备(备皮等)
  
□      术前宣教(提醒患者按时禁水等)
  
□      随时观察患者病情变化
  
□      记录生命体征
  
□      定期记录重要监测指标
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无 □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  
 
 
 
  
日期
  
住院第4-7日
  
(术后第1-3天)
住院第7-9日
  
(术后第4-6天)
住院第10日
  
(术后第7天)
  
  
  
  
  
  
  
□      医师查房
  
□      禁食、减压。
  
□      营养支持
  
□      全量补液
  
□      腹部查体情况
□      医师查房
  
□      观察切口情况
  
□      腹部查体情况
□      确定患者可以出院
  
□      向患者交代出院注意事项复查日期
  
□      通知出院处
  
□      开出院诊断书
  
□      完成出院记录
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□      一级护理
  
□      禁食、减压
  
□      营养支持
  
□      预防用抗菌药物
  
□      出监护室和撤离呼吸机(酌情)
  
□      拔除胸腔引流管(酌情)
  
临时医嘱:
  
□      复查血常规
  
□      复查胸片(酌情)
  
□      其他特殊医嘱
长期医嘱:
  
□      二级护理(酌情)
  
□      停胃肠减压,逐渐进食
  
□      停抗菌药物(酌情)
  
临时医嘱:
  
□      复查胸部X线平片
  
□      伤口换药
  
□      酌情拔除胸腔引管。
临时医嘱:
  
□      伤口换药/拆线
  
□      出院
  
主要
  
护理
  
工作
  
□      观察患者情况
  
□      术后康复指导
  
□      观察胃肠减压及胸引情况
□      病人一般状况及切口情况
  
□      术后康复指导
□      帮助病人办理出院手续
  
□     康复宣教
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无 □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  
 
 
 

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发表于 2016-12-13 08:20 | 显示全部楼层
相当详细,{MOD}。现在小儿手术,术后不可能不进监护室,儿童病情变化迅速,一来便于术后观察,关键是可以减少或避免家属对医疗工作的干扰。应该作为必然路径。

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