【胸外】婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径

草****医

婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径

（2016年版）

一、婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）或先天性膈膨升的婴幼儿，呼吸平稳，术前不需特殊呼吸支持的患儿，行经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝修补术（ ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术和经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1.病史：呼吸道感染或X线片偶然发现。

2.症状：易发生呼吸道感染或呕吐、营养不良、贫血等症状。

3.体征：可在肺部听到肠鸣音或无特殊体征。

4.辅助检查：胸部X线片、上消化道造影、胸部CT。

诊断方法：胸片提供诊断，上消化道造影明确诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝修补术（ ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术或经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。

（四）标准住院日。

6-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q79.001先天性膈疝疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必须的检查项目：

（1）.血常规、尿常规，便常规。

（2）.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（3）心电图、胸部X线片、超声心动图、上消化道造影。

2.根据患者病情可选择的检查项目： 胸CT。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日。

入院后完善术前检查即可手术。

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。

3.手术方式：经胸膈疝修补术、经腹膈疝修补术、胸腔镜下膈疝修补术、经胸膈肌折叠术、经腹膈肌折叠术、胸腔镜膈肌折叠术。

（九）术后恢复。

术后住院恢复5-10天。

1. 基本治疗方案：胃肠减压，对症治疗，营养支持。

2. 根据术中情况，酌情进监护室或呼吸支持治疗。

3.必须复查的检查项目：血常规、胸腹X线平片。

4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳，完成复查项目。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

二、先天性膈疝/膈膨升（婴儿型）临床路径表单

适用对象：第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）

行膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801  ICD-9-CM-3：53.702)/膈肌折叠术

患者姓名：          性别：   年龄：   门诊号：      住院号：     

住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  标准住院日：6-14天

时间	住院第1天	住院第2-3天	住院第3-4天（手术日）
主    要    诊    疗    工    作	□      病史询问，体格检查    □      完成入院病历书写    □      安排相关检查    □      上级医师查房	□      汇总检查结果    □      完成术前准备与术前评估    □      术前讨论，确定手术方案    □     完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写    □     向患者及家属交待病情及围手术期注意事项    □     签署手术知情同意书、自费用品协议书	□      气管插管    □      手术    □      术者完成手术记录    □      完成术后病程记录    □      向患者家属交代手术情况及术后注意事项
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      先天性膈疝护理常规    □      二级护理    □      饮食    临时医嘱：    □      血常规、尿常规、便常规    □      血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查    □     胸片、心电图    □     上消化道造影    □     超声心动图（酌情）    □     胸部CT（酌情）	长期医嘱：    □      先天性膈疝护理常规    □      二级护理    □      饮食    临时医嘱：    □      拟明日在全麻下行膈疝修补术    □      备皮    □      术前禁食水    □      补液支持    □      术前下胃管    □      术前抗生素    □      其他特殊医嘱	长期医嘱：    □     全麻术后护理    □     禁食、减压    □     持续血压、心电及血氧饱和度监测    □     预防用抗菌药物    □     入监护室和呼吸支持（酌情）    □     胸腔引流管（酌情）    临时医嘱：    □     补液支持（酌情静脉营养）    □     其他特殊医嘱
主要    护理    工作	□      入院宣教（环境、设施、人员等）    □     入院护理评估（营养状况、性格变化等）	□      术前准备（备皮等）    □      术前宣教（提醒患者按时禁水等）	□      随时观察患者病情变化    □      记录生命体征    □      定期记录重要监测指标
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无 □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

日期	住院第4-7日    （术后第1-3天）	住院第7-9日    （术后第4-6天）	住院第10日    （术后第7天）
主    要    诊    疗    工    作	□      医师查房    □      禁食、减压。    □      营养支持    □      全量补液    □      腹部查体情况	□      医师查房    □      观察切口情况    □      腹部查体情况	□      确定患者可以出院    □      向患者交代出院注意事项复查日期    □      通知出院处    □      开出院诊断书    □      完成出院记录
重    点    医    嘱	长期医嘱：    □      一级护理    □      禁食、减压    □      营养支持    □      预防用抗菌药物    □      出监护室和撤离呼吸机（酌情）    □      拔除胸腔引流管（酌情）    临时医嘱：    □      复查血常规    □      复查胸片（酌情）    □      其他特殊医嘱	长期医嘱：    □      二级护理（酌情）    □      停胃肠减压，逐渐进食    □      停抗菌药物（酌情）    临时医嘱：    □      复查胸部X线平片    □      伤口换药    □      酌情拔除胸腔引管。	临时医嘱：    □      伤口换药/拆线    □      出院
主要    护理    工作	□      观察患者情况    □      术后康复指导    □      观察胃肠减压及胸引情况	□      病人一般状况及切口情况    □      术后康复指导	□      帮助病人办理出院手续    □     康复宣教
病情    变异    记录	□无  □有，原因：    1.    2.	□无 □有，原因：    1.    2.	□无  □有，原因：    1.    2.
护士    签名
医师    签名

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相当详细，{MOD}。现在小儿手术，术后不可能不进监护室，儿童病情变化迅速，一来便于术后观察，关键是可以减少或避免家属对医疗工作的干扰。应该作为必然路径。

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此消息发自Android版诊疗助手