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[专业资源] 【儿科】儿童急性上呼吸道感染临床路径

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发表于 2016-12-12 16:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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儿童急性上呼吸道感染临床路径
(2016年版)
(一)适用对象。
第一诊断为急性上呼吸道感染(ICD-10:J15.901)
(二)诊断依据。
根据《诸福棠实用儿科学(第八版)》(人民卫生出版社)
1.上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染,病情轻重程度相差大,一般年长儿轻,婴幼儿重。鼻部症状如鼻塞、鼻涕、发热、咽痛,婴幼儿可有呕吐、腹泻。重症为高热、头痛、乏力、咳嗽,可引起高热惊厥、急性腹痛
2.查体咽喉壁淋巴组织充血、淋巴结肿大,疱疹性咽炎咽部可有疱疹、溃疡。急性扁桃体炎扁桃体表面可见斑点状白色渗出物。
3.病毒感染一般白细胞数偏低或正常,细菌感染时白细胞数多增高,严重者可减低,但是中性粒细胞百分数仍增高。
(三)治疗方案的选择。
根据《诸福棠实用儿科学(第八版)》(人民卫生出版社)
1.充分休息、解表、清热、预防并发症。
2.病毒感染多用中药,细菌感染应用抗生素,支持疗法、局部治疗。
(四)标准住院日为3-5天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:J15.901急性上呼吸道感染疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,只要住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必须检查的项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)C反应蛋白(CRP)、病毒抗体;
(3)肝肾功能、血电解质、心肌酶谱;
2.根据患儿的病情,怀疑脓毒症时做降钙素原(PCT)、血培养;怀疑EBV感染时做外周血细胞形态;有反复呼吸道感染者细胞免疫、体液免疫等。
3. 必须复查的检查项目。
(1)血常规、CRP
(2)肝肾功能、电解质(必要时)。
(七)药物选择与使用时机。
抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行
(八)出院标准。
1.一般状况良好。
2.连续3天腋温<37.5℃。
(九)变异及原因分析。
1.合并以下并发症,导致住院时间延长:
(1)感染自鼻咽部蔓延至附近器官,如鼻窦炎喉炎中耳炎、颈部淋巴结炎、上颌骨骨髓炎、支气管炎、支气管肺炎等。
(2)病原菌通过血液循环播散到全身,细菌感染并发败血症时可导致化脓性病灶,如皮下脓肿、心包炎、腹膜炎关节炎、骨髓炎、脑膜炎、脑脓肿、泌尿系感染等。
(3)由于感染和变态反应,可发生风湿热、肾炎肝炎、心肌炎、紫癜、类风湿病及其他结缔组织病等。
2. 诊断时须与其他疾病鉴别,如流感过敏鼻炎、急性气管支气管炎、细菌性肺炎、传染性单核细胞增多症、及各种发疹性疾病等,还要与重症感染早期鉴别。
二、急性上呼吸道感染临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性上呼吸道感染(ICD-10:J15.901)
患者姓名:          性别:   年龄:   门诊号:        住院号:        
住院日期:        日  出院日期:            日   标准住院日:3-5天
  
时间
  
住院第1天
住院第2-3天
住院第3-5  天
  
(出院日)
  
  
  
  
  
  
  
□ 询问病史及体格检查
  
□ 完成病历书写
  
□ 开化验单
  
□ 上级医师查房,初步确定诊断
  
□ 对症支持治疗
  
□ 病情初步评估,有可能出现的并发症并向患者家属告知病情
□ 上级医师查房
  
□ 完成入院检查
  
□ 观察病情鉴别诊断,了解是否有严重并发症
  
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
  
□根据检查结果及治疗反应再次评估病情
  
□ 向患者及家属交待病情及其注意事项
□ 上级医师查房,同意其出院
  
□ 完成出院小结
  
□ 出院宣教:向患儿家属交代出院注意事项,如加强护理、改善营养以及环境等,避免诱发因素
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□ 儿科护理常规
  
□ 根据病情饮食
  
□ 对症处理
  
□ 合并细菌感染时抗菌药物
  
□ 其他医嘱
  
临时医嘱:
  
□ 血、尿、便常规
  
□ 肝肾功能、电解质、心肌酶、
  
□ 病毒抗体、CRP
  
□ 必要时PCT、血培养、细胞免疫、体液免疫、外周血细胞形态等
  
□ 必要时心电图
  
□ 其他医嘱
长期医嘱:
  
□ 儿科护理常规
  
□ 根据病情饮食
  
□ 对症处理
  
□ 合并细菌感染时抗菌药物
  
□ 其他医嘱
  
临时医嘱:
  
□复查异常化验指标,必要时血培养、骨穿等检查
  
□其他医嘱
出院医嘱:
  
□ 出院
  
□ 门诊随诊
  
  
  
主要
  
护理
  
工作
  
□ 介绍病房环境、设施和设备
  
□ 入院护理评估
  
□ 宣教
□ 观察患者病情变化
□ 出院宣教
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  

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