临床病理那些事（33）浅谈正确书写病理申请单的重要性

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浅谈正确书写病理申请单的重要性
陕西省友谊医院

病理被誉为明确疾病诊断的“金标准”，但病理必须紧密结合临床才能作出正确诊断，最大限度避免误诊或漏诊。病理申请单的填写是临床医生要求病理科医生会诊的一种文书申请，是医疗卫生信息管理的重要资料，是病理科医师诊断分析的重要参考依据。申请单的各项内容在病理诊断中都有一定价值。陕西省友谊医院病理科医师侯洁心为大家详细介绍如何填写病理申请单。

浅谈正确书写病理申请单的重要性
　　“性别”对疾病的诊断有参考依据。镜下形态相同或类似，因性别不同有不同的病理诊断，如男性精原细胞瘤与女性无性细胞瘤。特有疾病只发生在男性或女性。肝细胞腺瘤多发于育龄妇女，鼻咽部血管纤维瘤好发于青春期男性。

　　“年龄”几乎每一种肿瘤都有一个好发年龄，了解这一项可为病理诊断提供重要区别点。儿童好发疾病如Ewing肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤；青少年好发疾病如腺泡状横纹肌肉瘤。老年好发疾病如滤泡性淋巴瘤、骨巨细胞瘤；成人好发疾病如恶性周围神经鞘膜瘤、恶性纤维组织细胞瘤。相同类型的肿瘤在不同的年龄阶段诊断标准及预后也不同。限制在一定年龄组中的肿瘤如多形性脂肪瘤几乎专门见于老年男性颈部；精原细胞瘤多发生在35～45岁等。

　　“部位”肿瘤一般都有好发部位，了解发生部位可为诊断提供思路和线索，避免误诊，对判断肿瘤的性质及预测生物学行为均有参考价值，如血管球瘤好发四肢末端，尤其是指(趾)甲下。相同类型的肿瘤在不同部位良恶性诊断标准不同，如纤维组织细胞瘤肉瘤样的组织学表现在浅表部位诊断为非典型性纤维黄色瘤，而在深部则诊断为恶性纤维组织细胞瘤。

　　“病史及临床症状”虽然病理诊断主要依靠形态学改变作出诊断，但一些症状和体征与一些特定肿瘤相关，具有独特诊断意义，可帮助病理医生预先缩小病变范围。特别是骨肿瘤需临床、x线及病理三者结合才能作出诊断。如外伤有关的疾病骨化性肌炎易误诊为骨旁骨肉瘤，骨折骨痂易误诊为骨肉瘤，但只要有明确的创伤史就可避免误诊。

　　“手术所见及原有手术史”病理医生无法知道病变组织与周围组织的关系，临床医生需描述病变位置、大小、有无粘连、浸润、转移等，必要时以图标记。病变有无包膜，有无破裂，如是囊性肿物破裂，要描述内容物的颜色、性质等。对于原有恶性肿瘤史的病人，特别是病变在同一个解剖部位时，则应填写活检日期及原诊断，这些对于作出诊断是必要的，即使与原发肿瘤无相互关系也要求填写。准确而细致地填写以上内容，会给最后正确的病理诊断打下坚实的基础。

　　“月经史”对于妇科病人非常重要。提供月经史，病理可以给子宫异常出血的病人做出更有临床价值的诊断。

　　除以上还有“影像学检查”、“实验室检查”、“临床诊断”、“检查材料”“职业”、“病人住址及联系电话”都有密切相关。

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