急性脊髓炎护理计划

杯**茶

急性脊髓炎病人标准护理计划

急性脊髓炎是指非特异性局限于数个阶段的急性横贯性脊髓炎。临床特点为病变水平以下肢体瘫痪，各种感觉缺失，膀胱、直肠、自主神经功能障碍。常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②废用综合征；③感知改变；④尿潴留；⑤充溢性尿失禁；⑥有发生褥疮的危险；⑦潜在并发症-泌尿系感染；⑧潜在并发症-坠积性肺炎。

生活自理缺截瘫。

[主要表现] 瘫痪肢体肌张力低，不能进行日常生活活动。 依赖性增强。 [护理目标] 病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、沐浴等。 病人恢复到原来的日常生活自理水平。 [护理措施] 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划。 协助病人完成生活自理活动，如：穿衣/修饰、卫生/沐浴、入厕、进食等。 鼓励病人主动寻求帮助。 指导病人穿松柔软的衣服，穿不用系带的鞋。 做好洗脸、洗脚、擦澡等生活护理，保持床单位整洁、干燥，防止褥疮的发生。

[重点评价] 病人生活需要是否得到满足，是否感到清洁、舒适。 病人能否恢复日常生活自理能力，自理水平如何。 废用综合征 [相关因素]截瘫。 [主要表现] 双下肢甚至双上肢活动障碍。 病人被迫采取被动**。

肌肉不发生废用性萎缩。

[护理措施] 给病人及家属讲解活动的重要性，帮助和指导家属为病人瘫痪肢体进行被动运动。 与病人和家属共同制订活动计划，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 保持关节功能位，防止关节因变形而失去正常功能。在病人足底可以垫木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。 给病人进行肢体**，防止肌肉萎缩。 帮助病人进行肢体被动活动，防止关节强直。 指导并协助病人进行主动运动。 鼓励病人在主动/被动活动中，练习锻炼肌肉的力量和耐力。 恢复期病人，鼓励并协助其做肢体康复锻炼，并逐渐增加活动时间和运动量。 加强对病人的保护，其活动范围内的障碍物应清除。

[重点评价] 病人瘫痪肢体能否恢复自主活动，如自行行走、扶行，能摆腿等。 是否发生关节变形和肌肉萎缩。 感知改脊髓损害。

感觉传导通路损害。

[主要表现] 病人痛觉减退或消失。 病人触觉、痛温觉减退或消失。 病人深感觉减退或消失。

[护理目标] 病人不发生受伤。 促进知觉恢复。

[护理措施] 每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和感觉恢复。 指导病人经常做肢体主动锻炼。 给予肢体**和被动运动。 注意给病人肢体保暖，但慎用热水袋，如用热水袋时，水温不宜超过50℃，以防烫伤。 保持床单整洁，干燥，无渣屑，防止感觉障碍的身体部分受损。 协助翻身，每2小时1次，并做到勤**、勤更换、勤整理、勤擦洗，防止发生褥疮。 经常给病人做知觉训练，如用纸、毛线等**浅触觉，温水**温度觉，用针灸**痛觉等。

[重点评价] 病人是否发生受伤。 病人知觉障碍程度是否减轻。 病人知觉是否恢复，具体指痛觉、触觉、温度觉、深感觉是否恢复。

尿潴留植物神经功能紊乱。

[主要表现] 病人不能自主排尿。 膀胱充盈，膀胱区膨胀，高出耻骨联合平面以上。

[护理目标] 病人能在帮助下排尿。 病人恢复排尿功能。

[护理措施] 观察下腹部膀胱区膨胀情况，膀胱触诊，了解膀胱内充尿情况。 指导病人家属采取便于排尿的方法： 让病人听流水声或用温水冲洗会**。 **膀胱部位。**可增加膀胱内压力，同时可以使尿道括约肌放松。 在膀胱区作湿热敷，促进排尿。 遵医嘱给予拟交感神经药，注意观察药物的作用与副作用。 必要时予间歇性导尿或留置导尿管。 导尿的病人应加强会**的清洁，定期做尿培养，防止发生泌尿系感染。

[重点评价] 病人在何种方式下排尿，如间歇性导尿或留置导尿，湿热敷膀胱区后自行排尿等。 排尿的功能是否恢复。

充溢性尿失脊髓损伤。

与脊髓损伤后会****症有关。

[主要表现] 病人不能控制排尿。 由于脊髓神经受累，对膀胱充盈和尿意不能及时作出反应。 由于尿潴留，使膀胱膨胀、压力增高而不由自主地排尿。

[护理目标] 病人皮肤完整性没有受损。 尿失禁次数减少。 病人恢复自主排尿。

[护理措施] 尿失禁后，用温水擦洗臀部和会**皮肤，更换赶紧衣裤，会**皮肤洒肤疾散类的粉剂，防止皮肤完整性受损。 保持床单干燥、平整、无渣屑。 考虑使用体外接尿管。如给男病人用避孕套制作的体外接尿管。 给病人间歇性导尿。 遵医嘱留置导尿，定时开放导尿管每4个小时1次。 导尿时，应注意无菌操作，定时更换引流袋和作尿培养，防止泌尿系感染。 导尿时，应注意观察尿液的颜色、透明度、量等，发现异常及时通知医生处理。

[重点评价] 病人会**和肛周皮肤是否完整。 病人是否恢复自主排尿。 留置导尿时，尿液的颜色、透明度是否正常。 尿培养结果如何，是否发生泌尿系感染。

有发生褥疮的危截瘫。

长期卧床。 营养不良。

[主要表现] 病人由于截瘫，处于被迫**。 皮肤干燥、弹性差，皮下脂肪少，皮肤容易破损。 局部皮肤长期受压、皮肤发红，反应性充血。

[护理目标] 不发生褥疮。 床单位平整、清洁，病人感到舒适。

[护理措施] 每2小时给病人翻身1次，**局部骨隆突受压处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤。 睡气垫床，骨隆突处垫枕或橡皮圈，以减轻局部受压。 保持床位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换赶紧衣裤。 注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。 每天用热水泡脚、温水擦浴，促进机体血液环。

[重点评价] 是否发生褥疮。 病人是否感到清洁舒适。

潜在并发症--泌尿系感长期卧床。 充溢性尿失禁。 导尿。

[主要表现] 尿色加深，甚至出现镜下血尿或肉眼血尿，尿液混浊，有脓球。 尿培养结果为阳性。 体温升高，外周血白细胞总数增加，中性粒细胞增加或淋巴细胞增加。

[护理目标] 避免泌尿系统感染的发生。 发生泌尿系感染后能做到早发现、早处理、及早控制病情进展和变化。 病人能配合采取预防感染的措施。

[护理措施] 在病情许可下，鼓励病人多饮水。 保持会**的清洁，每次大小便后用温水清洗，预防感染。 留置导尿管者，每周更换尿管1次，及时倾倒尿液，以免逆行感染。 每天或隔天更换引流袋1次，接口处需避免反复打开，以免造成感染。 必要时，遵医嘱合理应用抗生素，预防和控制感染。 监测尿液颜色、透明度、体温的变化，发现异常及时处理。 定时查外周血象和作尿培养。

[重点评价] 尿液颜色、透明度是否正常，体温、外周血象是否正常。 尿培养结果是否阴性，是否发生泌尿系感染。

潜在并发症--坠积性非常期卧床。

[主要表现] 病人有咳嗽、咳痰的临床表现。 病人体温升高，外周血白细胞增加，嗜中性粒细胞增加。胸片有大片阴影，提示肺炎。

[护理目标] 避免发生坠积性肺炎。 合理使用抗生素，尽早控制肺炎。病人及家属能采取有效的预防措施。

[护理措施] 病室保持空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，保持室温18∽20℃，湿度60%左右。 适度增加病人活动量，可以摇高床头，练习缓慢的深呼吸，坚持被动活动患肢。 每2小时翻身、拍背1次。拍背时，手呈背隆掌空的酒杯状，由下向上，由外向内拍20分钟。 及时吸出口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。 必要时，遵医嘱每天2次雾化吸入，稀释痰液，利于痰的咳出。 遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。 遵医嘱作血常规检查和胸部X线片检查。

[重点评价] 是否发生坠积性肺炎。 病人体温、血常规检查是否正常。 胸部X线片检查结果是否提示肺部感染逐步得到控制。 病人能否有效地咳出痰液。

踏**牛

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