基层培训增11：全身炎症反应综合征

别**料

全身炎症反应综合征

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在各种严重感染、创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感染等因素**下产生的一种失控的全身炎症反应的统称。可发展成MODS或MSOF。多系统器官功能衰竭（MSOF）是在危重病的过程中，序贯性地发生两个或两个以上器官功能衰竭，常常发生在危重病的终末阶段，反应疾病的终结。

[诊断程序]

步骤一 是不是全身炎症反应综合征？→重要的疑诊线

在原发病症状基础上，出现呼吸频率与心律加快，体温与外周血白细胞总数或分数异常；通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高心输出量和低外周阻力；低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血症； TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白明显高于正常。

步骤二 能不能不是全身炎症反应综合征？→排除线索

本病中全身各系统、脏器均可出现病变，当早期以某1-2个脏器病变为主时，需与该脏器的常见疾病区别。但往往由该脏器的疾病严重化而发展为MODS，鉴别内容只是判断是否可发展为MODS。

步骤三 确诊的重要依据

感染、炎症、窒息、中毒、低氧血症、低灌注和再灌注损伤等原发病症状

                                ↓

确诊的其它证据

①体温（T）>38℃或<36℃；②心律（P）大于各年龄组正常均值加2个标准差；

③呼吸（R）大于各年龄组正常均值加2个标准差或PaCO2<4.3kPa(32mmHg)；

④白细胞（WBC）总数>12.0×109/L或<4.0×109/L，或杆状核细胞>0.10。

具备上述4项中之2项即可

                                 ↓

  确诊全身炎症反应综合征

步骤四 病因诊断

SIRS是ICU危重患儿中最常见的一组疾病，在其发生之前都有较重的原发病和诱因存在，如感染、炎症、窒息、中毒、低氧血症、低灌注和再灌注损伤等。

步骤五 临床评估

二个加快，二个异常，二高一低一过度。

二个加快和二个异常：即呼吸频率与心律加快，体温与外周血白细胞总数或分数异常

二高：①机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；②高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力。

一低一过度：①一低：脏器低灌注-患儿出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血症；②一过度：即过度炎症反应使多种炎症介质和细胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白明显高于正常。

步骤六 病程分期

Ⅰ  全身感染或脓毒症：为SIRS早期，T过高或过低；P增快，R加快；WBC增高或减少。

Ⅱ  败血症综合征（sepsis syndrome）：全身感染或脓毒症加以下任意一项脏器低灌注表现：①精神状态异常；②低氧血症；③高乳酸血症；④少尿。

Ⅲ  早期败血症休克（early septic shock）：败血症综合征+血压下降、微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好。

Ⅳ  难治性败血症休克（refractory septic shock）：败血症性休克+血压下降、微循环充盈差持续>1h，需用正性血管活性药物。

Ⅴ  MODS，发生DIC、**S、肝、肾及脑功能障碍及其中的任何组合。

Ⅵ  死亡。

[治疗程序]

对SIRS的加强监护措施

（一）生命体征的监护

1、连续监测心律、心律、呼吸（节律、频率）。

2、监测BP、微循环充盈时间（甲床毛细血管充盈法）、体温、脉氧饱和度（SPO2）或血氧分压和血气分析。上述指标在正常范围时可每隔2-6小时测定1次；在临界值时应不超过1-2小时1次，正常值以下不超过30分钟测定1次。有条件时监测中心静脉压（CVP），尤其在BP出现下降且对扩容治疗反应不佳时。

（二）重要脏器功能的监测 阶段性（数小时、每天）监测：监测凝血功能和DIC指标、血尿素氮和肌酐；记录每次尿量；必要时监测脑电图（床边），每日检查眼底以早期发现脑水肿。如出现呼吸窘迫，应连续摄片以确定ALI/**S。

监测项目中以循环状态及尿量最重要；可反应是否到达重症SIRS即是否有休克及可能出现了MODS。

SIRS各期的临床处理

（一）Ⅰ期（败血症期）：

1、抗感染

（1）全身应用抗生素：根据不同病原可使用β-内酰胺类抗生素，如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、一、二、三代头孢菌素等。严重者也可联合用药。若为非典型菌可应用大环内酯类抗生素，或选择强效广谱抗生素如泰能、美平等，若是耐药金葡菌可选用万古霉素。

（2）肠道局部灭菌：选择性清肠疗法可有效防止肠道细菌的驱动作用。可用氨基糖苷类如庆大霉素0.2-0.5万U/kg.d分2次，合用甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻饲。

2、免疫保护治疗：大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）可减少MODS的发生，降低SIRS的病死率。目前对SIRS常规应用大剂量IVIG，200-400mg/kg.d连用5天。

3、清除炎症介质和细胞因子

（1）连续肾替代疗法：可除去部分炎症介质和细胞因子。目前主要有两种方法：持续静脉血过滤（CVVH）和持续静脉血透析（CVVHDF）。二者均要求运转24-48h以上。

（2）血浆置换：用新鲜血浆可补充凝血因子和一部分抗体。用量为10-50ml/kg.d分2次；第2天可置换半量。置换出的全血可用等量红细胞及其他成分血补充。

4、抑制炎性介质和细胞因子

（1）非甾体类药物：可降温，也能部分抑制炎性因子，常用布洛芬每次0.5ml/kg，每天4次，也可用阿司匹林。

（2）肾上腺皮质激素：选用小剂量**0.2-0.5mg/kg.d,分1-2次应用。

（3）炎性介质单克隆抗体：较成熟的是TNF-a抗体和抗内毒素脂多糖（LPS）抗体的应用，目前也有白细胞介素（IL）1、2、4、8以及血小板活化因子（PAF）等单抗可以应用。

（4）自由基清除剂的应用：维生素C2-5g静脉推注或静脉滴注每天2次；维生素E200-300mg每天1次口服或肌肉注射。也可应用SOD类制品。

（5）氧疗：鼻导管、面罩或头罩吸氧，从低流量开始。

（二）Ⅱ期（败血症综合征）和Ⅲ期（休克早期）

1、大剂量肾上腺皮质激素 在血压不能维持正常或脉压差缩小50%，尿量明显减少（<1ml/kg.h）持续2h后，应积极应用大剂量肾上腺皮质激素，首选**2-10mg/kg.d分2-4次应用。也可应用甲基**龙。

2、维持有效循环和灌注

（1） 扩容：首选晶体溶液，用2/3张至等张液体10-20ml/kg在1-2h内输入。其次可用部分胶体溶液，如输血浆（<10ml/kg）、白蛋白及低分子右旋糖苷。

（2） 代谢与营养支持：给予11%--13%的葡萄糖，热量保持在14.3-19.1kJ/kg.d以上；补充ATP5mg/kg.d，由于炎症反应和细胞破坏，一般不需补充钾离子，其它微量元素酌情补给，包括钙离子。资料表明补充硒元素可阻止炎症进展和MODS的发生。除维生素C、E外应补充A和B。多种氨基酸（包括支链氨基酸）在肾功能正常的情况下应正常补充。可用20%小儿专用氨基酸（含18种氨基酸）0.5-2g/kg.d。最近有资料显示应用含ω-3和ω-6不饱和脂肪酸的脂肪乳剂有利于清除TNF-a和其它炎性介质，防止MODS，尤其是ω-3不饱和脂肪酸的作用较明显。出现肝损伤时应谨慎使用脂肪乳剂。

（三）Ⅳ期（难治性休克期） 关键措施与目标是逆转休克，提升与保持血压，保持重要脏器灌注与组织氧供，防止出现DIC和MODS。

血管活性药物的应用

(1) 多巴胺：在容量负荷充足即CVP正常，有一定尿量时可选用多巴胺5-10ug/kg.min持续滴注.

（2）多巴酚丁胺：在2.5-10ug/kg.min时主要增强心脏收缩力、增加心输出量，并可降低肺毛细血管楔压。

（3）其它血管活性药物：异丙肾上腺素可扩张动脉血管，但可造成心律和心肌氧耗增加，并可能诱发异位节律点兴奋性增高，一般不宜选用。

（4）东莨菪碱类与阿托品类药物：经验性应用为解除小血管痉挛，降低心脏后负荷和改善灌注。可与多巴胺交替使用。东莨菪碱每次0.5-2mg/kg，阿托品每次0.03-0.05mg/kg，均为每15-30分钟1次，可连续应用4-6次，如无效则不必重复。

（5）缩血管药物在SIRS的难治性休克期一般不主张应用，仅在上述措施无效，且容量充足（有CVP监测），心排量接近正常、心收缩良好时可以一试，一般选用间羟胺（阿拉明）每次0.1-0.2mg/kg静脉推注，或2-5ug/kg.min，与多巴胺同用。

2、纠正酸中毒  可根据血气分析BE值计算，用NaHCO3纠正。

3、肾上腺皮质激素  可如前所述应用大剂量**或甲基**龙。

4、继续补充液体 在Ⅱ、Ⅲ期补液的基础上，可按100-150ml/kg.d补给1/3-1/2张的含钠晶体溶液，同时继续补给血浆或低分子右旋糖苷。

5、防止与治疗DIC  

低分子肝素的应用：在DIC早期或高凝期应用肝素目前几无争议，现多选用低分子肝素，首剂20U/kg静脉推注后，用10U/kg.min静脉滴注维持；保持凝血时间（试管法）位于正常值的2倍之内，或部分活化凝血酶原时间（APTT）至67-70s。也可用肝素每次50-100U/kg；现更主张在早期用超小剂量即每次3-5U/kg；4-6h1次。在进入消耗性低凝期、纤溶期时应用肝素争议较大，一般可先补充新鲜凝血因子，再试用上述低分子肝素或肝素的一半以下剂量，并严格控制凝血时间。若有抗凝血酶Ⅲ与肝素合用效果更好。新近研制的重组蛋白-C临床验证可明显降低病死率。

三、Ⅳ期及重要脏器功能障碍的干预

SIRS病人中出现MODS的病例约占1/3-1/2。一般发生在休克期，但也有部分在早期即出现（原发性MODS）。

1、 ALI/**S的处理

（1） 正压通气 明确发生了ALI/**S，最有效手段是正压通气。在吸入氧FiO2>0.5仍不能维持血氧分压7.8kPa以上或SpO20.90以上，PCO2>8kPa以上时应行机械通气治疗。通气模式以CPAP/PEEP为主，如通气量不足应辅以压力支持通气（PSV；6-10cmH2O），出现呼吸困难应予以控制通气，以减轻病人氧耗与酸中毒。

（2） NO吸入及NO供体的应用 ALI直接导致肺顺应性严重下降，引起肺血管阻力上升。NO吸入或应用NO供体可直接扩张血管、改善肺顺应性。NO吸入可从低浓度6×10-6-20×10-6（5-20ppm）至极低浓度100×10-9-2000×10-9（100-2000ppb）之间选用，主要治疗**S时后者的效果比较肯定，停用后反跳现象不明显，而前者对PPHN效果肯定。吸入疗法的持续时间依病情而定，一般为1-3周。

（3） 肺表面活性物质（PS）的应用  PS可直接降低肺表面张力，ALI/**S或预防**S均可应用。首选天然PS为主，每次100-200mg/kg，每8-12h 1次，气管内滴入。

2、心功能损害的治疗

（1） 心肌营养 主要是ATP和辅酶类药物；每日应用大剂量维生素C，谨慎给钾，目前临床常用的果糖及护心通（磷酸肌酸钠）。

（2） 正性肌力药物的应用  临床应用较多的是多巴酚丁胺，也可应用磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）对SIRS病人进行治疗，改善心功能效果较好。MODS合并心衰应用洋地黄类药物的报告较少，主要是心肌因毒素和缺氧受损时，洋地黄类药物的作用较差并易中毒，有作者认为如射血分数降低但无明显后负荷增高，保证组织氧供，可试用小剂量（有效负荷量或洋地黄化量的1/6-1/8）快速类洋地黄药（如西地兰）。

3、急性肾衰 先保证容量负荷（CVP上限值）随后用速尿每次5-10 mg/kg，每6-8小时1次。一般不应用高渗利尿剂，避免肾小管进一步缺血坏死。

如上述措施无效（12-24h无尿量增多）应考虑透析疗法或床边连续血液滤过，在SIRS合并MODS时不能单用血生化作为透析是否进行的指标，因为这些生化指标在无尿12h以后肯定明显上升。如无尿已达24h应立刻透析。

4、其它脏器损伤与处理 严重病例可发生脑缺氧性损伤后的脑水肿以及再灌注损伤。处理一般以肾上腺皮质激素为主，肾功能基本正常时应用甘露醇。急性期后（72-96h）可应用支链氨基酸、脑活素等恢复脑细胞功能。

[临床经验和注意事项]

如能早期诊治SIRS，阻断SIRS的连续恶化，病情可好转，生命体征稳定，感染症状消失而痊愈，防止其发展成MODS。如在MODS阶段及时诊治，经积极抢救和治疗后生命体征稳定，仍可治愈。如发展成MSOF后，即使予以综合治疗，病死率仍很高，幸存者多有后遗症。

下见附表

年 龄      呼吸频率    心 率      体 温             白细胞计数和分类
12～15岁 >25次/分 >100次/分 >38.5℃或<36℃>12×109/L,或<4×109/L或杆状核>10%
5～12岁  >30次/分 >120次/分 >38.7℃或<36   >12×109/L,或<4×109/L或杆状核>15%
2～5岁   >35次/分 >130次/分 >39℃或<36℃  >15×109/L,或<4×109/L或杆状核>10%
1～2岁   >40次/分 >140次/分 >39℃或<36℃  >15×109/L,或<4×109/L或杆状核>15%
1～12月  >45次/分 >160次/分 >38.5℃或<36   >15×109/L,或<4×109/L或杆状核>25%
<1月     >60次/分 >190次/分 >38℃或<35.5℃>15×109/L,或<4×109/L或杆状核>25%
>5天    >190次/分>190次/分 >38℃或<35.5℃>35×109/L,或<4×109/L或杆状核>30%

y***l

学习了，谢谢。