直肠癌前切除术吻合口质量判定对于预防吻合口瘘的临床价值

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本文刊于：中华胃肠外科杂志, 2016,19(10): 1182-1184

作者：刘维波 邹德龄 王怀帅 许国玺 洪天姿 杨波 王卿炜

摘要

目的

探讨直肠癌前切除术中进行吻合口质量判定对于预防吻合口瘘的临床价值。

方法

前瞻性纳入福建省晋江市医院肿瘤2013年10月至2015年10月期间收治的118例直肠腺癌的患者，随机分为注气观察组（58例，吻合结束后予以注气试验观察是否有气泡溢出）和直视观察组（60例，经**通过"改良经**内镜微创手术系统"直视下进行吻合口质量判定：Ⅰ级为良好；Ⅱ级为局部黏膜颜色改变，有轻、中度损伤，局部钉合欠佳；Ⅲ级为黏膜暗紫，吻合切缘黏膜广泛性重度损伤和渗血或进行性血肿，部分或全部离断，钉合不全或脱钉，有瘘发生），对发现的高危患者进行预防性处理。

结果

两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（均P > 0.05）。注气观察组患者术中注气试验均为阴性，术后发生吻合口瘘6例（10.3%，6/58）。直视观察组术中直视下对吻合口质量的判定结果为： Ⅰ级32例；Ⅱ级18例，有3例术中给予加强缝合；Ⅲ级10例，4例术中给予加强缝合，6例给予横结肠预防性造口，有1例（1.7%，1/60）于术后第4天发生了无明显临床症状的吻合口瘘。两组吻合口瘘发生率比较，差异有统计学意义（χ2= 3.98，P < 0.05）。

结论

直肠癌前切除术后，直视下检查吻合口质量并进行预处理可有效降低吻合口的发生率，有望为预防性造口的适应证提供临床依据。

近年来，随着医学技术和医疗设备的不断进步和发展，直肠癌的保肛手术已成为临床首选术式[[url=]1[/url]]。无论开放性手术，还是各类腹腔镜手术，吻合口瘘仍然是直肠癌前切除术后常见、也是最严重的并发症之一[[url=]2[/url],[url=]3[/url]]。福建省晋江市医院肿瘤外科通过对直肠癌术中经**通过建立的"改良经**内镜微创手术（trans** endoscopic microsurgery，TEM ）系统"直视下进行吻合口质量判定并进行预处理的方法，有效降低了吻合口瘘的发生率，现总结报道如下。

一、资料与方法

1．研究对象：

前瞻性连续入组2013年10月至2015年10月期间福建省晋江市医院肿瘤外科拟行前切除保肛术的直肠腺癌患者。纳入标准：（1）术前均经肠镜和组织病理证实为腺癌；（2）肿瘤下缘距肛缘≤15 cm；（3）术中前切除术保留**。排除标准：（1）存在心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全者； （2）术中行Miles手术者；（3）急症手术；（4）拒绝参加研究。

最终入组118例患者，男性73例，女性45例；平均年龄56 (31~ 86）岁。管状腺癌73例，**状腺癌36例，黏液腺癌9例。按随机数字表法分为直视观察组60例和注气观察组58例。两组患者的术前基本情况差异无统计学意义（P > 0.05）；见[url=]表1[/url]。本研究经晋江市医院伦理委员会讨论通过后实施，患者及家属知情并签字。

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2．手术方法：

手术均由胃肠专业组医师完成。开腹或腹腔镜手术的选择根据患者及家属意愿及经济状况决定，开放性手术82例，腹腔镜手术36例。手术均按照全直肠系膜切除术（TME）原则、遵循无瘤原则进行。术中所用的吻合闭合器口径为29 mm（美国强生公司）。

3．术中吻合口质量判定方法：

（1）注气观察组：在手术吻合结束后，进行注气试验。即在盆腔内注入冲洗液，经**用50 ml注射器向肠腔内注气，如果发现盆腔内的冲洗液有气泡溢出，说明有瘘存在，定性为阳性；如果没有气泡定性为阴性。

（2）直视观察组：在手术吻合结束后，建立改良"TEM系统" ，利用10 mm穿刺器或单孔腹腔镜转换器从**放入，见[url=]图1[/url]；外接腹腔镜系统，此时肠腔内注气压力维持在8~ 10 mmHg，用30°腹腔镜直视下进行吻合口质量判定，观察吻合口所需时间10 min左右，视难易程度进行治疗。吻合口质量判定标准（由于没能查阅到可参考的资料，故依据从病理生理、解剖及形态学的角度，自行设计参考指标和判定标准）：Ⅰ级：黏膜红润，有光泽；吻合切缘整齐、连续、光滑、完整；局部没有出血、血肿；吻合切缘钉合处无黏膜损伤；无张力；无瘘发生。Ⅱ级：局部黏膜颜色有轻度改变；局部黏膜有轻度损伤；局部有少许渗血或小血肿；局部钉合欠佳。Ⅲ级：黏膜暗紫；吻合切缘周围黏膜广泛性损伤，即碾挫、变薄、糜烂、撕裂、断裂；局部广泛性渗血或进行性血肿；钉合不全或脱钉；有瘘发生；吻合切缘部分或全部离断。

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图1 单孔腹腔镜转换器从**放入

图2 直视下进行吻合口质量判定　2a.Ⅰ级；2b.Ⅱ级；2c.Ⅲ级

4．统计学方法：

应用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，采用χ2检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1．吻合口质量检测结果：

注气观察组58例患者注气试验检测均为阴性。直视观察组60例患者吻合口质量判定Ⅰ级32例（53.3%），Ⅱ级18例（30.0%），Ⅲ级10例（16.7%）。

2．术中预防性措施：

注气观察组患者由于经检测吻合口均未见异常，术中未做任何处理。直视观察组吻合口质量判定为Ⅰ级的32例患者也均未在术中做特殊处理；Ⅱ级的18例患者，有2例因局部活动出血，给予腔内缝合，1例因局部钉合欠佳，给予腔外加强缝合，效果满意；Ⅲ级的10例患者，其中1例发生瘘，3例局部黏膜碾挫、撕裂，4例均给予加强缝合，缝合满意；另外6例给予横结肠预防性造口（4例为腹腔镜手术者，2例开腹手术；因年龄≥70岁，有不全肠梗阻，共患糖尿病）。有1例术后第4天发生了轻微症状的吻合口瘘，经局部冲洗保守治愈。对于吻合口质量判定为Ⅱ级和Ⅲ级的患者，术后均放置**减压管。

3．术后吻合口瘘发生率：

注气观察组术后吻合口瘘发生率10.3% （6/58），其中4例采取经局部冲洗保守治疗治愈；另2例再次手术行转流性造口，分别于手术后26 d和38 d治愈。直视观察组60例患者，吻合口质量Ⅰ级、Ⅱ级的患者，均没有发生吻合口瘘，吻合口质量Ⅲ级的患者，加强缝合的4例没有发生吻合口瘘，横结肠预防性造口的6例中，有1例于术后第4天发生吻合口瘘，临床症状轻微，经局部冲洗，于术后21 d治愈。两组吻合口瘘发生率比较，差异有统计学意义（χ2=3.98，P < 0.05）。

三、讨论

降低吻合口瘘的发生极其严重程度的关键在于预防。大多数吻合口的检测做法是，检查吻合器切下的组织"吻合圈"是否完整、连续，薄厚是否均匀；其次用手指触摸吻合口；最常用的是注气试验。然而，这些方法都是间接地检测是否有瘘的发生，而无法筛查出吻合口可能存在瘘的高危程度。我们有在胃和结肠开放性手术中检查吻合口的经验。同样，我们也希望能通过直视下观察直肠癌前切除术中的吻合口情况，来筛查出吻合口不确切及高危险的患者，及时进行干预处理。通过改良的"TEM"系统观察吻合口质量，同时还可进行缝合操作。本研究观察组发现吻合口瘘高危患者13例，7例采取了吻合口的加强缝合，效果满意。6例Ⅲ级的患者选择了预防性造口，1例术后第4天发生轻微症状的吻合口瘘后，经局部冲洗的保守治愈。两组吻合口瘘发生率（1.7％比10.3%）比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

对存在吻合口瘘高危因素的低位直肠癌患者，保护性造瘘可降低吻合口瘘发生率，缩短吻合口瘘愈合时间，有利于控制吻合口瘘的临床后果，降低再手术率和病死率。但是，在国内是否对所有的直肠癌低位前切除及术前行新辅助放化疗的患者常规预防造口，仍然存在一些争议。如果不加区分地对所有患者都施行所谓保护性造瘘，不仅有过度治疗之嫌，其危害也是显而易见的。经验丰富的术者，遵循高危病例选择保护性造瘘的原则，术后吻合口瘘的发生率可降低至2.6%[[url=]4[/url]]。

传统的吻合口质量测试评价方法不可避免地会漏掉引发吻合口瘘的高危因素，缺乏认知的稳定性和可靠性。直视下检查吻合口质量，可以避免因间接方法无法验证、容易遗漏的高危因素，同时也直观地观察到吻合口可能的缺陷，术中采取有效补救措施，可以减少很多无谓"保护性造瘘"者。随着大样标本研究证据的提升，有望在将来为预防性造口的选择提供更重要的依据。

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谢谢分享，很详细，学习了

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