食管空肠半端端吻合在腹腔镜辅助根治性全胃切除术Roux-en-Y 消化道重建中的应用价

z****y

段伟 付小龙 苏崇宇 陈军 李静 余佩武 赵永亮

通信作者:赵永亮

[size=1em]本文来源

中华消化外科杂志2016年11月第15卷第11期1080-1087页

[size=1em]作者单位

第三军医大学西南医院全军普通外科中心 微创胃肠外科中心

摘      要

目的 探讨食管空肠半端端吻合在腹腔镜辅助根治性全胃切除术Roux-en-Y消化道重建中的应用价值｡方法 采用回顾性队列研究方法｡收集2012年1月至2015年12月第三军医大学西南医院收治的205例行腹腔镜辅助根治性全胃切除术胃腺癌患者的临床资料｡140例患者采用食管空肠端侧吻合行Roux-en-Y消化道重建,设为对照组;65例患者采用食管空肠半端端吻合行Roux-en-Y消化道重建,设为研究组｡依据第3版日本《胃癌治疗指南》,行腹腔镜D2淋巴结清扫术｡观察指标:(1)手术情况:手术完成情况,手术时间,消化道重建时间,术中出血量,术中食管空肠吻合口相关并发症(狭窄､出血)发生例数｡(2)术后情况:术后**首次排气时间,术后引流管拔除时间,术后食管空肠吻合口相关并发症(狭窄､出血､吻合口瘘)发生例数,术后非食管空肠吻合口相关并发症(肺部感染､胸腔积液､切口感染､腹腔脓肿､腹腔出血､十二指肠残端瘘､肠梗阻､腹内疝)发生例数,术后住院时间｡(3)随访情况｡采用门诊或电话方式进行随访,了解患者术后生存及肿瘤复发､转移情况｡随访时间截至2016年4月｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数检验｡计数资料比较采用χ2检验｡等级资料比较采用非参数检验｡结果 (1)手术情况:对照组和研究组胃腺癌患者均成功完成腹腔镜辅助根治性全胃切除术Roux-en-Y消化道重建｡对照组和研究组患者手术时间分别为(254±57)min和(233±55)min,消化道重建时间分别为(53±10)min和(41±9)min,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.508,8.191,P<0.05)｡对照组患者术中食管空肠吻合口相关并发症(狭窄､出血)发生例数分别为8､0例,研究组患者为0､1例,两组患者比较,差异无统计学意义(χ2=0.983,P>0.05)｡对照组8例术中食管空肠吻合口狭窄患者中,4例未作特殊处理;其余4例中,1例拆除吻合口,重新行食管空肠端侧吻合,3例因吻合平面较高,将空肠残端与远端空肠行侧侧吻合｡研究组1例术中食管空肠吻合口出血患者行加强缝合吻合口后,出血停止｡(2)术后情况:对照组胃腺癌患者术后食管空肠吻合口相关并发症(狭窄､出血､吻合口瘘)发生例数分别为11､0､6例,研究组患者分别为0､0､1例,两组患者比较,差异有统计学意义(χ2=6.232,P<0.05)｡对照组患者术后非食管空肠吻合口相关并发症(肺部感染､胸腔积液､切口感染､腹腔脓肿､腹腔出血､十二指肠残端瘘､肠梗阻､腹内疝)发生例数分别为2､1､2､1､1､1､1､0例,研究组患者分别为1､1､1､0､1､0､1､1例,两组患者比较,差异无统计学意义(χ2= 0.184,P>0.05)｡对照组11例术后食管空肠吻合口狭窄患者中,5例未作特殊处理;其余6例经内镜下球囊扩张治疗后均好转｡术后食管空肠吻合口瘘患者经充分引流､抗感染､对症等治疗后好转｡肺部感染患者经抗感染治疗后好转｡胸腔积液､切口感染､腹腔脓肿､十二指肠残端瘘患者经充分引流､抗感染､对症等治疗后好转｡对照组腹腔出血患者行二次手术治疗后出血停止,研究组腹腔出血患者经止血､对症等治疗后出血停止｡肠梗阻､腹内疝患者行二次手术治疗后好转｡(3)随访情况:205例患者中,192例获得术后随访,其中对照组130例,研究组62例｡随访时间为4~51个月,中位随访时间为28个月｡随访期间, 对照组和研究组患者分别有19例和8例死亡,23例和10例肿瘤复发､转移｡结论 采用食管空肠半端端吻合行腹腔镜辅助根治性全胃切除术Roux-en-Y消化道重建安全可行,消化道重建时间短,术后食管空肠吻合口相关并发症较少｡

关  键  词

胃肿瘤; 胃切除术; 半端端吻合; Roux-en-Y重建; 腹腔镜检查

自Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌手术以来,由于其具有明显的微创优势,并能达到与开腹手术同样的肿瘤学疗效,近年来被广泛应用于临床[2-9]｡采用食管空肠端侧吻合方式进行Roux-en-Y消化道重建是目前全胃切除术最常用的消化道重建手术方式[10-13]｡与腹腔镜远端胃切除术比较,腹腔镜全胃切除术由于技术操作更困难,应用较少｡这种困难主要来自消化道重建,尤其是食管空肠端侧吻合[14-16]｡不仅如此,传统食管空肠端侧吻合术后吻合口狭窄及吻合口瘘发生率较高,同样阻碍了腹腔镜全胃切除术的推广应用[17-22]｡食管空肠半端端吻合是在食管空肠端侧吻合的基础上改良而来,吻合后吻合口空肠侧一半是空肠侧壁,一半是空肠残端｡目前,腹腔镜全胃切除术采用食管空肠半端端吻合进行Roux-en-Y消化道重建的相关报道较少[23-24]｡本研究回顾性分析2012年1月至2015年12月我院收治的205例行腹腔镜辅助根治性全胃切除术胃腺癌患者的临床病理资料,探讨食管空肠半端端吻合在腹腔镜辅助根治性全胃切除术Roux-en-Y消化道重建中的应用价值｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

  采用回顾性队列研究方法｡收集205例行腹腔镜辅助根治性全胃切除术胃腺癌患者的临床资料, 其中男159例,女46例;年龄26~84岁,平均年龄61岁｡140例患者采用食管空肠端侧吻合行Roux- en-Y消化道重建,设为对照组;65例患者采用食管空肠半端端吻合行Roux-en-Y消化道重建,设为研究组｡两组患者性别､年龄､BMI､肿瘤部位､肿瘤组织学类型､肿瘤TNM分期一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡肿瘤TNM分期根据美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)第7版分期标准｡本研究通过我院伦理委员会审批,批号为KY200908｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

登录/注册后可看大图

1.2 纳入标准和排除标准

  纳入标准:(1)术前经CT､胃镜和活组织病理学检查,以及术后病理学检查证实为胃腺癌｡(2)行腹腔镜辅助根治性全胃切除术,并采用Roux-en-Y行消化道重建｡(3)年龄18~85岁｡(4)无严重基础疾病｡(4)未合并其他恶性肿瘤｡(5)未发现肝､肺及其他器官转移｡(6)术前未接受确定性治疗(放疗､化疗､免疫治疗)｡

  排除标准:(1)有胃部手术史｡(2)接受过其他腹上区手术(LC除外)｡

1.3 手术方法

  依据第3版日本《胃癌治疗指南》,行腹腔镜D2 淋巴结清扫术[25]｡腹上区取长度为5~7cm切口, 自此将圆形吻合器放入腹腔｡采用反穿刺法置入抵钉座[26]｡

1.3.1 对照组:距Treitz韧带15cm处采用直线切割闭合器离断空肠｡远端经结肠前上提,于空肠残端置入圆形吻合器,吻合器尖端自距空肠残端约5cm处肠系膜对侧缘穿出(图1A)｡调整肠管及系膜位置,将吻合器与食管内预留抵钉座结合,击发后完成食管空肠端侧吻合｡空肠残端采用直线切割闭合器闭合｡于距食管空肠吻合口40~50cm 处行空肠-空肠侧侧吻合｡完成Roux-en-Y消化道重建｡

1.3.2 研究组:与对照组的主要区别:于距远端空肠残端10cm处系膜对侧缘纵行取3cm小切口,经此孔置入圆形吻合器,吻合器尖端自远端空肠断端与空肠系膜对侧缘交界点穿出(图1B)｡无需过分调整肠管及系膜位置,将吻合器与抵钉座结合后击发,完成食管空肠半端端吻合｡远端空肠小切口采用直线切割闭合器横行闭合｡于距食管空肠吻合口40~50cm处行空肠-空肠侧侧吻合｡完成Roux-en-Y消化道重建｡

登录/注册后可看大图

1.4 观察指标

  (1)手术情况:手术完成情况,手术时间,消化道重建时间(从开始置入抵钉座到完成Roux-en-Y消化道重建的时间),术中出血量,术中食管空肠吻合口相关并发症[狭窄(吻合完成后见远侧折叠的肠壁钉入吻合面,或术者指尖感受吻合口狭小､不通畅)､出血(吻合完成后见胃管持续引流出鲜红色血液,并排除其他原因)]发生例数｡(2)术后情况:术后**首次排气时间,术后引流管拔除时间,术后食管空肠吻合口相关并发症[狭窄(术后食管钡剂造影或胃镜检查提示吻合口狭窄)､出血(术后见胃管持续引流出鲜红色血液,并排除其他原因)､吻合口瘘(术后食管钡剂造影检查见吻合口有造影剂外泄)]发生例数,术后非食管空肠吻合口相关并发症(肺部感染､胸腔积液､切口感染､腹腔脓肿､腹腔出血､十二指肠残端瘘､肠梗阻､腹内疝)发生例数,术后住院时间｡(3)随访情况:患者术后生存及肿瘤复发､转移情况｡

1.5 随访

  采用门诊或电话方式进行随访,了解患者术后生存及肿瘤复发､转移情况｡随访时间截至2016年4月｡

1.6 统计学分析

  应用SPSS13.0统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数检验｡计数资料比较采用χ2 检验｡等级资料比较采用非参数检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 手术情况

  对照组和研究组胃腺癌患者均成功完成腹腔镜辅助根治性全胃切除术Roux-en-Y消化道重建｡对照组140例患者均采用25mm直径圆形吻合器完成食管空肠端侧吻合;研究组65例患者中,64例采用25mm直径圆形吻合器,1例因肠管较细采用21mm 直径圆形吻合器完成食管空肠半端端吻合｡对照组和研究组患者手术时间､消化道重建时间比较,差异均有统计学意义(P<0.05);术中出血量､术中食管空肠吻合口相关并发症(狭窄､出血)发生例数两组患者比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表2｡对照组8例术中食管空肠吻合口狭窄患者中,4例不影响食物通过吻合口,未作特殊处理;其余4例患者吻合口狭窄可能影响食物通过,其中1例拆除吻合口,重新行食管空肠端侧吻合,3例因吻合平面较高,将空肠残端与远端空肠行侧侧吻合｡研究组1例术中食管空肠吻合口出血患者行加强缝合吻合口后,出血停止｡

登录/注册后可看大图

2.2 术后情况

  对照组和研究组胃腺癌患者术后食管空肠吻合口相关并发症(狭窄､出血､吻合口瘘)发生例数比较,差异有统计学意义(P<0.05);术后**首次排气时间､术后引流管拔除时间､术后非食管空肠吻合口相关并发症(肺部感染､胸腔积液､切口感染､腹腔脓肿､腹腔出血､十二指肠残端瘘､肠梗阻､腹内疝)发生例数､术后住院时间两组患者比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表3｡对照组11例术后食管空肠吻合口狭窄患者中,5例无明显临床症状,不影响进食,未作特殊处理;其余6例进食时出现明显哽噎感,经内镜下球囊扩张治疗后均好转｡术后食管空肠吻合口瘘患者经充分引流､抗感染､对症等治疗后好转｡肺部感染患者经抗感染治疗后好转｡胸腔积液､切口感染､腹腔脓肿､十二指肠残端瘘患者经充分引流､抗感染､对症等治疗后好转｡对照组腹腔出血患者行二次手术治疗后出血停止,研究组腹腔出血患者经止血､对症等治疗后出血停止｡肠梗阻､腹内疝患者行二次手术治疗后好转｡

登录/注册后可看大图

2.3 随访情况

  205例患者中,192例获得术后随访,其中对照组130例,研究组62例｡随访时间为4~51个月, 中位随访时间为28个月｡随访期间,对照组和研究组患者分别有19例和8例死亡,23例和10例肿瘤复发､转移｡

3 讨论

3.1 食管空肠端侧吻合的局限性

  胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤,其发病率和病死率较高[27-30]｡手术切除是胃癌的主要治疗方法｡对于胃上部､中部､上下部癌侵犯中部及皮革胃,主要采用全胃切除术[31]｡全胃切除术后如何进行消化道重建一直是困扰外科医师的难题[32]｡1947年Orr首次将Roux-en-Y重建,即食管空肠端侧吻合联合空肠-空肠侧侧吻合,应用于全胃切除术消化道重建,由于其操作简便,吻合口少,能有效预防反流性食管炎,是目前国内外应用最广泛的消化道重建手术方式｡

  近年来,随着外科医师腹腔镜技术不断提升,器械吻合技术不断创新,腹腔镜辅助远端胃切除术报道不断增多,而腹腔镜辅助全胃切除术报道相对较少｡全胃切除术后消化道重建困难是制约腹腔镜全胃切除术的主要原因,尤其是操作空间狭小,吻合位置较深,以及肝脏和膈肌遮挡,食管空肠端侧吻合难度较大｡目前多数外科医师采用腹腔镜视野下完成胃周淋巴结清扫,通过腹上区长度为5~7cm的小切口辅助行消化道重建[33]｡对于上腹角较小､肿瘤位置较高､空肠系膜较短及肥胖患者,为保证吻合安全性,不得不延长切口｡孙立波等[34]延长远端空肠残端至15cm,虽容易从空肠残端置入圆形吻合器, 在小切口辅助下,肠管相对容易固定,空肠残端也易于闭合,但空肠残端过长可能影响储袋排空｡将传统食管空肠端侧吻合直接移植于腹腔镜全胃切除术,术后吻合口狭窄和吻合口瘘发生率高是制约腹腔镜全胃切除术推广的另一重要原因｡Lee等[35]的研究结果显示:腹腔镜辅助全胃切除术后食管空肠吻合口狭窄发生率为9.0%,食管空肠吻合口瘘发生率为1.5%｡Kosuga等[36]的研究结果显示:腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口狭窄发生率为3.4%~21.2%,食管空肠吻合口瘘发生率为1.5%~ 7.4%｡

3.2 食管空肠半端端吻合的优势

  为了解决上述问题,赵永亮等[24]2013年较早报道了采用食管空肠半端端吻合行腹腔镜辅助全胃切除术后Roux-en-Y消化道重建｡食管空肠半端端吻合不仅避免了食管空肠端侧吻合闭合空肠残端时操作空间狭小､困难的窘境,且远端空肠临时小切口也可在体外方便地进行闭合,手术难度大大降低｡同时,食管空肠半端端吻合不再从空肠残端置入圆形吻合器,而改由远端空肠小切口置入,吻合完成后保证了吻合通道与食物通道的一致性｡

  本研究结果显示:研究组患者手术时间､消化道重建时间与对照组比较,均明显缩短,差异有统计学意义｡笔者分析其原因为:食管空肠半端端吻合由于圆形吻合器不从远端空肠残端置入,而改由距远端空肠10cm处临时小切口置入,在腹部小切口直视下,只需将圆形吻合器尖端与抵钉座结合后击发, 即可顺利完成吻合,无需延长腹上区小切口,无需反复调整肠管及系膜位置,远端空肠临时小切口也可轻松提出体外进行闭合;同时省去了在狭小空间再次闭合远端空肠残端这一步骤,使手术程序简化,手术难度大大降低｡笔者同时发现:如果将圆形吻合器从腹部小切口置入腹腔,重建气腹,在腹腔镜视野下可以更安全地进行吻合｡这种吻合方式对于上腹角较小､食管空肠吻合平面较高､空肠系膜较短､肥胖患者,均可方便完成;不仅适用于胃体癌､胃底癌､胃下部癌侵犯胃体,也适用于食管胃结合部癌｡

  多项研究结果显示:全胃切除术后食管空肠吻合口狭窄和吻合口瘘的发生都与食管空肠吻合方法有关[17,20,36-37]｡本研究结果显示:对照组和研究组患者术中食管空肠吻合口相关并发症(狭窄､出血) 发生例数比较,差异无统计学意义｡这可能与样本量较小有关｡笔者在临床工作中发现:采用食管空肠半端端吻合,术中不易出现食管空肠吻合口狭窄｡本研究结果显示:对照组和研究组患者术后食管空肠吻合口相关并发症(狭窄､出血､吻合口瘘)发生例数比较,差异有统计学意义｡笔者分析其原因为: 行食管空肠端侧吻合时,吻合通道与食物通道不一致,吻合器大小并不等于吻合口大小;易将远侧折叠肠壁钉入吻合面,导致食管空肠吻合口狭窄;术中为防止将折叠肠壁钉入吻合面,常尽量将钉合面肠壁绷紧并束扎于吻合器,吻合后易出现肠壁紧张回缩, 也会导致食管空肠吻合口狭窄｡若术中食管空肠吻合口狭窄未被术者发现,随术后吻合口慢性炎症及纤维化,术后食管空肠吻合口狭窄发生率同样会升高｡而行食管空肠半端端吻合时,由于吻合通道与食物通道一致,且术中不会将远侧肠壁钉入吻合面, 故不易出现术后食管空肠吻合口狭窄｡行食管空肠端侧吻合时,需保留一定长度的空肠残端,当食管空肠吻合口位置较高时,吻合口回缩食管膈肌裂孔受阻,导致吻合口张力增大,故术后食管空肠吻合口瘘发生率较高｡肥胖患者由于系膜肥厚,更易出现上述情况｡而行食管空肠半端端吻合时,食管空肠吻合口可轻松回缩至食管膈肌裂孔内,术后吻合口瘘发生风险降低,同样也避免了因吻合口瘘逐渐愈合纤维化而继发的吻合口狭窄｡

3.3 食管空肠半端端吻合注意事项

  采用食管空肠半端端吻合行腹腔镜辅助根治性全胃切除术后Roux-en-Y消化道重建时应注意:(1)远端空肠小切口距空肠残端宜在10cm左右;过短, 不利于将远端空肠提出腹腔外闭合小切口;过长,圆形吻合器通过距离太长,不利于操作｡(2)由于圆形吻合器在远端空肠通过的距离比食管空肠端侧吻合长,有损伤空肠黏膜的风险,吻合前应充分评估食管及空肠直径,以选用合适规格的吻合器,并使用足量石蜡油充分润滑肠腔｡

  综上,采用食管空肠半端端吻合行腹腔镜辅助根治性全胃切除术后Roux-en-Y消化道重建安全可行｡该方法操作简单,消化道重建时间短,能有效降低术后食管空肠吻合口并发症发生率,临床应用价值较高｡