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更年期功血合并肌瘤、腺肌瘤为何多用米非、曼月乐? 对于复杂的或者说合并了诸多问题的情况,在诊断上,仍要首先根据PALM-COEIN系统依次排除,以往我们常说功血贵在诊断,诊断明确后,治疗及预后自然可以明了。绝经前后这一年龄段,结构AUB上的息肉、子宫肌瘤、腺肌瘤和内膜病变和非结构AUB的排卵障碍等,是有可能混合在一起的,而且也有代谢类的问题的参与。因此,若诊断归在排卵障碍上,如本病例,将更年期功血设为主要矛盾,宜考虑使用激素治疗为主要方法,其它两个问题为次要矛盾,兼顾即可;而如果结构和功能共同致病,则在治疗上要双管齐下,需考虑手术与药物治疗的顺序和搭配。与此同时也要明确身体的其他状态,代谢类问题和有关的病史询问要尤为重视,这对选用药物是很有帮助的。 本例为更年期功血,在使用激素类药物时,我们有很多顾虑,如是否会增长肌瘤和腺瘤,是否会引起血栓类问题,选择药物问题,维持疗效,减少复发等等。 首先,性激素治疗可以选择口服的单纯孕激素或COC,局部使用的曼月乐。在排卵障碍引起的AUB上,首先要确定出血模式,以选用药物和方法,让我们最欣喜的是病情简易,简单的子宫内膜脱落法和后半周期孕激素支持即能解决问题,但往往病情会出其不意,有几个因素混杂在一起,如本例中出现的腺肌病和排卵障碍并见,在绝经过渡期,随着排卵障碍频繁出现,子宫内膜基底层与肌层的交界面亦会出现异常,从而导致所谓生理性腺肌症,即是因增龄、雌激素的波动性增加,结构退化而导致的,部分人以此为开端,可能会进展成为较大的腺肌瘤,而贴近宫腔的子宫肌瘤或黏膜下肌瘤亦会加重出血,从而形成结构与功能混杂的局面,这时的药物治疗法,即使内膜有不典型增生,也可使用曼月乐,但需要注意黏膜下肌瘤使用曼月乐有12%的脱落率,宫腔异常也会增加脱落率,必要时可同时使用GnRH-a;因腺肌瘤和子宫肌瘤,尤其是黏膜下肌瘤(FIGO分型中的0型和1型)或宫腔过大等因素存在时,可以考虑手术后再给予药物支持,需要指出的是,腺肌瘤在用药的前2年效果尚可,随着曼月乐和GnRH-a使用时间的延长,部分患者的病情仍较难控制,此时即可考虑手术。 米非司酮是孕激素受体选择性的拮抗剂,是19去甲基睾酮衍生物,用于45岁以上趋于绝经的患者,它不是诱导了绝经,而是通过对孕激素的拮抗和对雌激素受体的下调,导致了闭经,随着长期用药及年龄增长,逐渐过渡到了绝经,从而达到了治疗目的。曾有一段时间内这个方法非常受推崇,因药物容易获得,使用简便,价格也不贵,很少有发生严重的肝肾功能反应。随着对米非司酮的了解,它的作用机制被更多的发现,比如可通过拮抗11β-羟基类固醇脱氢酶Ⅱ、血管内皮生长因子等诱导肿瘤细胞凋亡、抑制瘤体血管生成,使肿瘤生长周期停滞,也可以用于治疗内膜癌、宫颈癌、卵巢癌等,对部分内分泌疾病如垂体ACTH腺瘤和神经内分泌问题如抑郁症等亦有一定疗效。通过与不同孕激素受体类型相结合,可分别表现出抗孕激素和孕激素作用,因其为雌烷,既往有长期使用米非司酮而致内膜不典型增生者,但尚不能完全证实,因此在选用此药时,应更注重内膜监测,避免副作用。
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