病房管理，别忽视了病历！

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病房管理，别忽视了病历！

作者：忘忧草

来源：医学界护理频道

山东潍坊“纱布门”事件，一个产后大出血病人让一块止血纱布完成了从救命到致病的嬗变。涉事的救人医生如果不是从监控视频还原患者亲属潜入医生办公室，涂抹遮盖病历中那一行字，涉事医院可能无法自证清白了。

“纱布门”事件，让我们再次意识到了病历保管和使用中需要引起注意的问题。

案例

某医院内x科，住院病人马某在住院2天后突发猝死，患者家属要求复印病历。由于事发突然，病历匆匆完成后，科室人员按照医院管理规定，在医院内部的《病历复印审批表》履行上签字手续后，由内x科护士琳儿拿着病历原件，跟患者家属一起，到病案室由病案管理人员负责复印、签章，复印后，病历顺便就上交病历档案室了。

住院部与行政办公楼不在一座楼上，护士拿着病历走在前面，患者家属跟在后面，途中，患者家属突然发难，从护士琳儿手里一把抢过病历就跑，护士追赶不上，赶紧上报！

点评

从“纱布门”又想到内x科的那次病历被抢夺事件，我们虽不是当事者，但可以想象得出，护士琳儿在这起被抢病历事件中所留下的阴影。

在日常工作中，医护人员对于在院病人的病历资料的保管责任重大，尤其是护士。这一点，从科室护士站里放置的病历柜就可看出问题。

患者住院期间的在院病历，医护人员每天都会用到，调整医嘱、查房、签字执行……一份病历一天里要经历几道人手，平时都是存放在护士站里的病历车里，随时会被医护人员抽出、使用。病历并不会有谁专门去保管，也随时会在某一个阶段脱离医护人员的视线，但它却不知何时，就那么静静地静置在护士站里，让护士们看到它平添心理压力，即使现在有的医院里的病历柜，它已经升级——被加锁，但是，这道锁却让临床护士更加感到肩负责任的沉重。

虽然现代信息技术可以让医生护士们可以手持电脑终端查房，随时调取病人资料而不必让病历资料拿来拿去、拉来拉去，几次三番的离开护士站，但是现实中没有太多医院肯为病历保管去花费大价钱。

倾注了医护人员大量心血，需要花费大量的时间和精力书写、处理的医疗护理文书的集大成——病历，这种医院内特殊的医学文档，保管责任却压在护理工作繁忙的护理人员身上，足可见护理工作之繁琐、细碎。

虽然国内医院信息化技术的提高，纸质病例文档依旧没有退出医生的工作范围。即便有少数大医院医护人员可以使用Ipad或移动台式电脑工作站查房和开具医嘱，但是按照国内目前的病案管理和保管要求，医生都需要在病人出院时提供完整、真实的纸质病例，同时打印并上交病案室统一保管。

听说，欧美发达国家的病人只要提供一个社保号，即可以调阅病人的健康资料，再联想到国内医院护士们还在为复印病历而浪费本就紧张的护理人力，为了病历保管而作如此的奔波，小心翼翼呵护病人的病历资料……这之间，差距咋就这么大呢？

作为临床护士，我们在留心保管病历时，为什么会有那么大的压力？我们的压力何来？

只因为，我们手中的这些病案资料，承载着医护人员团队协作与医患之间沟通、配合的全部记录。病历记录，不只是病情的分析、治疗方案的制定以及救治过程中的任何突**况回顾性的记录，更是随时与患者对簿公堂的证物。

山东“纱布门”事件中，看着患者病历资料中被涂抹的患者签名，想到那份被抢夺的病历，相信每一个看到这些的医护人员和医院管理层都会有所思，有所想。

管理对策

（1）不让病历资料脱离医护人员的视线

如果患者或家属因为某些原因需要医院提供病历资料，医护人员要按照医院规定，履行程序，为其提供患者病案资料的复印件。护士站病历柜内和办公桌上的病历，值班护士要做好保管和存放，不可以脱离医护人员的视线。避免被家属手机拍照，或者丢失其中的内容。

（2）养成良好的保管习惯

医护人员要养成每次只取一份病例的习惯，随拿随锁病历柜的习惯。

（3）做好电脑管理

管理者需要在科室晨会上强调病历保密意识，教育医护人员平时将自己的电脑工作站密码设得复杂些，人离开后随手关毕电脑。

（4）运用电子技术做好信息管理

病历复印时，中间环节可不接触纸质病历，充分运用电子档案或病历的优势。科室相关人员在接到病历复印通知后，可在电脑上做好初步审核，审核后，再通知病案室专管在联网电脑上为患者和家属出具、打印出病历资料，按照医院管理程序签章，即省却时间，解放了护士，又完成了工作，更满足患方的合理需求。

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学习了值得借鉴