脑栓塞后多久启动抗凝？

踏**牛

看起来心源性卒中后早期抗凝的好处主要是减少复发，坏处主要是增加出血。因此，对于出血转化风险低的，越早抗凝越减少复发风险；对于出血风险高的，就多扛几天，等到出血风险低了再抗凝。

但是，具体分界如何定呢？他们给的建议就是：1-3-6-12原则。简单讲：

➤ TIA后，当天就可以抗凝；

➤ 轻卒中（NIHSS<8分），3天后抗凝；

➤ 中等卒中（NIHSS 8-15分），约6天左右后抗凝；

➤ 严重卒中（NIHSS≥16分），12天以后抗凝。

同时强调，不能盲从上述原则，要考虑一些相关因素，另外，建议中重度卒中患者抗凝前需要复查头影像学。

心脑血管疾病在循证医学领域相当成熟，因此我很想看看这个1-3-6-12原则的依据是什么。这个指南显示引用自2013年的另一个指南，2013年的指南却没有说明出处。Some advocate as a rule of thumb the 1-3-6-12 day rule，居然以这样的字眼蒙混过关。大牛们弄参考文献也有不严谨的时候。于是找google帮忙，找了半天，真的找不到是如何得出来的。2016年一票大牛们在2016年European Heart Journal上发表篇重要综述，一方面介绍了1-3-6-12原则，另一方面也承认这个没什么证据支持，仅供参考。哪位读者知道是由哪个专家（传说中的"some"）在哪篇文章率先提出1-3-6-12原则的话，欢迎留言指导！！！

我认为8分这个分界出血风险也不一定低，毕竟NIHSS评分和部位有关，有的部位皮层梗死面积挺大，但评分上体现的症状未必重，但早早抗起凝来出血风险也不小。或许结合影像学和一些临床指标，定个评分会更有利于大家做决策。甚至影像，特别是核磁技术如此强大，以至影像在决策中的权重应该更大些。

另外，作者只说了头CT或核磁，但头CT和核磁检出出血的能力差别可大了。要是加上SWI，那有点蛛丝蚂迹都跑不掉啊。还有个小问题，如果卒中后启用华法林的话，要不要肝素或者低分子肝素桥接呢？看了几篇文章，大家操作标准也不尽统一。

回过头看看那篇发表在Neurology的瑞士学者的文章，那些作者的策略远较1-3-6-12原则更为保守，他们的延迟抗凝组（>7天，其实中位时间为栓塞15天后），NIHSS评分中位数才7分，四分位数间距（3-14分）。他们自我描述的原则是依据：脑梗死病灶大小，有无出血转化，合并疾病状况如肾功能不全，患者年龄，依从性等。

P.S.: 临床实践中大家觉得困惑、难以操作、挠头的问题，其实都是临床研究的切入点。大牛们也有同样的困惑，所以这样的研究值得我们去做，做好了也容易发表。然后指南也会跟着更新。这个时代，虽然循证医学广为流行，但还有大量的问题没有证据支持，还是要凭着推理和经验形成专家共识。这个话题，虽然似乎有章法可循，但具体操作起来，还是很凭感觉。看来未来还将涌现不少相关研究，把这块田地耕耘得越来越透。

t****a

临床实践中大家觉得困惑、难以操作、挠头的问题，其实都是临床研究的切入点。大牛们也有同样的困惑，所以这样的研究值得我们去做，做好了也容易发表。然后指南也会跟着更新。这个时代，虽然循证医学广为流行，但还有大量的问题没有证据支持，还是要凭着推理和经验形成专家共识。这个话题，虽然似乎有章法可循，但具体操作起来，还是很凭感觉。看来未来还将涌现不少相关研究，把这块田地耕耘得越来越透。

踏**牛

ttfctaa 发表于 2016-11-17 09:43
临床实践中大家觉得困惑、难以操作、挠头的问题，其实都是临床研究的切入点。大牛们也有同样的困惑，所以 ...

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