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[专业资源] 5岁以下儿童发热疾病

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发表于 2016-11-14 11:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

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5岁以下儿童发热疾病    2016 EBC 儿科学大查房

    基于英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)有关5岁以下儿童发热疾病的评估及初始治疗指南,Fields E等对其中的最新建议进行了总结,该内容发表在BMJ杂志上。

    在表现为发热的儿童中,严重疾病不常见,尤其在初级保健机构。在初级保健机构及二级医疗中心,严重疾病的患病率分别为0.8%、7.2%。因此对于临床医师而言,识别患有严重疾病的发热儿童尤为重要。

NICE指南对以往儿童发热疾病的评估及初始治疗指南进行更新,其主要内容如下:

发热儿童的临床评估

临床评估应包括以下3个阶段:

① 识别危及生命的症状(气道、呼吸、循环、无力),如果存在,应尽快寻求紧急医疗服务;

② 根据表1评估严重疾病的发生风险;

③ 识别感染病灶或特异性感染症状,常见特异性感染疾病及症状如下:

    脑膜炎球菌感染性疾病  非白色皮疹,并且至少伴有一种以下症状:
患儿看起来情况糟糕,病灶直径>2 mm(紫癜),毛细血管再充盈时间≥3 s,颈强直;
细菌性脑膜炎  颈强直、囟门突出、意识水平下降、惊厥癫痫持续状态;
单纯疱疹脑炎  神经系统定位体征,局灶性癫痫发作,意识水平下降;

    肺炎  呼吸急促(0--5月龄,呼吸频率>60次/min;6--12月龄,呼吸频率>50次/min;>12月龄,呼吸频率>40次/min),发绀,鼻翼煽动,胸壁凹陷,肺部哮鸣音,血氧饱和度≤95%;

    尿路感染  嗜睡、易受激惹、呕吐、食欲差、腹部疼痛或压痛、尿频或排尿困难;

    脓毒性关节炎  肢体活动受限,不能负重,四肢或关节肿胀;

    川崎病  发热时间>5 d,且至少伴有以下4种症状:
双侧结膜充血,黏膜改变(例如咽部充血、口唇干裂或杨梅舌),肢端异常(水肿、红斑或脱皮),多种皮疹,颈部淋巴结肿大。

对发热儿童进行常规评估,包括测量并记录体温、心律、呼吸频率以及毛细血管再充盈时间。

对于4周龄至5岁的儿童,体温测量应采用以下方法:① 采用电子体温计测量腋窝温度;②采用化学体温计测量腋窝温度;③ 采用红外耳温计测量。

对于家长陈述的儿童发热症状,临床医师应认真分析,并考虑其可信度,

    儿童发热的处理

    根据严重疾病发生风险的评估结果,在初级保健机构及专业医疗机构的治疗方案分别见表3、表4。

    解热镇痛药物的使用
对于痛苦的发热患儿,可考虑给予对乙酰胺基酚或布洛芬。
如果仅为达到降低体温的目的,不应使用解热镇痛药物。
解热镇痛药物无法预防发热引起的抽搐,因此不应使用解热镇痛药物预防抽搐。

    当给予发热儿童应用对乙酰胺基酚或布洛芬时,应注意:
① 仅在儿童痛苦时,才继续使用这些药物;
② 如果儿童的痛苦症状仍不缓解,可考虑更换药物;
③不应同时给予这2种药物;
④仅在儿童的痛苦不能缓解或者下次剂量应用前痛苦再次出现时,考虑更换其他药物。

    家长及医师出于对儿童发热疾病的担心,会自然而然的立即想到应用含有对乙酰胺基酚或布洛芬的药物降低儿童体温。该指南明确指出,对乙酰胺基酚或布洛芬仅用于减轻患儿的痛苦,而非单纯的降低体温。

    该指南与以前指南的不同之处在于:
① 将心动过度划分至中度危险的范畴内;
② 寒战被列入中度危险的范畴;
③ “3--6月龄,体温≥39℃”由高度危险的范畴移至中度危险范畴;
④移除危险因素“肿块≥2 cm”以及“胆汁性呕吐”。

表1. 发热儿童严重疾病发生风险的分类

颜色(皮肤、口唇或舌部)活力
低度危险
颜色正常,对于交流反应正常,满意或微笑,保持清醒或很快睡醒,哭闹声响亮或不哭闹。

中度危险
颜色苍白,对于交流无反应,不微笑,强烈**可唤醒,活力下降。

高度危险
颜色苍白、斑点、灰暗或青紫,对交流无反应,看起来情况糟糕,不能被唤醒,或者唤醒后也不保持清醒,虚弱、声音尖锐或持续哭闹,持续哼叫。

呼吸状况
中度危险
鼻翼煽动,呼吸急促:0--5月龄,呼吸频率>60次/min,6--12月龄,呼吸频率>50次/min,>12月龄,呼吸频率>40次/min,未吸氧状况下,血氧饱和度≤95%,肺部哮鸣音。

高度危险
呼吸急促:呼吸频率>60次/min,中重度胸壁凹陷。

循环及水合状态
低度危险
皮肤及眼部正常,黏膜湿润。
中度危险
心动过速:<12月龄,心律>160次/min,12--24月龄,心律>150次/min,2--5岁,心律>140次/min
毛细血管再充盈时间≥3 s,黏膜干燥,婴儿喂养不良,尿量下降,3--6月龄,体温≥39℃。
高度危险
皮肤弹性下降

其他
中度危险
发热时间≥5 d,寒战,肢体及关节肿胀,四肢不能负重或者不能正常使用。
高度危险
<3月龄,体温≥38℃,非白色皮疹,囟门突出,颈强直,癫痫持续状态,神经系统定位体征局灶性癫痫发作。

表2. 伴有发热的严重特异性感染症状  可疑诊断  除发热外的其他症状和体征

脑膜炎球菌感染性疾病
非白色皮疹,并且伴有至少一种以下症状:
患儿看起来情况糟糕
病灶直径>2  mm(紫癜)
毛细血管再充盈时间≥3  s
颈强直

细菌性脑膜炎
颈强直
囟门突出
意识水平下降
惊厥性癫痫持续状态

单纯疱疹性脑炎
神经系统定位体征
局灶性癫痫发作
意识水平下降

肺炎
呼吸急促(0--5月龄,呼吸频率>60次/min;6--12月龄,呼吸频率>50次/min;>12月龄,呼吸频率>40次/min)
发绀
鼻翼煽动
胸壁凹陷
肺部哮鸣音
血氧饱和度≤95%

尿路感染
嗜睡
易受激惹
呕吐
食欲差
腹部疼痛或压痛
尿频或排尿困难

脓毒性关节炎
肢体活动受限
不能负重
四肢或关节肿胀

川崎病
发热时间>5  d,且至少伴有以下4种症状:
双侧结膜充血
黏膜改变(例如咽部充血、口唇干裂或杨梅舌)
肢端异常(水肿、红斑或脱皮)
多种皮疹
颈部淋巴结肿大

表3. 专科医师对于5岁以下发热儿童的处理
低度危险
进行尿液检查,判定是否存在尿路感染

检查是否有肺炎的特异性症状及体征

对于不存在中度及高度危险因素的发热患儿,无需进行常规胸部X线摄影检查及血液检查

中度危险
可能需进行以下检查:
    尿液检查,判定是否存在尿路感染
    全血细胞计数、C反应蛋白测定及血培养
    对于1岁以上儿童考虑腰椎穿刺
    对于体温>39℃且白细胞>20×109的患儿,需行胸部X线摄影检查

高度危险
需进行以下检查:
    全血细胞计数
    血培养
    C反应蛋白测定
    尿液检查,判定是否存在尿路感染

需考虑进行的检查:
    对所有患儿进行腰椎穿刺(若无禁忌证)
    无论体温和白细胞计数检查结果如何,均需进行胸部X线摄影检查
    血清电解质分析
    血气分析

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发表于 2016-11-15 07:24 | 显示全部楼层
很不错!内容很有启发性!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-11-17 16:55 | 显示全部楼层
学习了,受益匪浅!
发表于 2016-12-18 16:27 | 显示全部楼层

多谢楼主分享
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