腹部外科的新方法——腹腔扩容术——张连阳

z****y

通信作者:张连阳

[size=1em]本文来源

中华消化外科杂志2011年2月第10卷第1期6-8页

[size=1em]作者单位

第三军医大学大坪医院野战外科研究所

全军战创伤中心,创伤､烧伤与复合伤国家重点实验室

关  键  词

腹腔间室综合征; 腹内高压; 腹腔扩容术

随着计算机､影像学和腹腔镜等技术的发展,以及对疾病病理､生理认识的加深,外科手术理念更新加快,提出了微创外科､精准外科和损伤控制外科等策略｡外科手术技术也日新月异,发展了各类新的腔镜外科､损伤控制外科技术｡其中腹腔扩容术(intra-abdominal volume increment,IAVI)就是一种全新的腹部外科手术｡它主要用于防止各种腹内高压导致的腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)｡临床上,重症急性胰腺炎､严重腹腔感染､肝移植术后､大量腹腔积液､肠梗阻､巨大腹外疝还纳术后､腹主动脉瘤修补术后及严重创伤术后均可发生ACS,其病死率高达38%~71%[1]｡但多数腹部外科医师对这一综合征尚缺乏足够认识,也未能合理应用IAVI｡笔者结合自己的经验,重点阐述IAVI的概念､手术适应证及手术要点｡

1 IAVI概念

腹腔作为一个单独的腔室,如果压力急剧升高即可导致ACS｡ACS是指腹内压持续>20mmHg(1mmHg=0.133kPa),并有新发的单个或多个器官功能衰竭,或伴有腹腔灌注压<60mmHg｡腹内高压是指腹内压>12mmHg的病理状态｡腹内高压是ACS的早期阶段,两者的关系类似MODS与多器官功能衰竭｡ACS强调的是因腹内高压导致的新的器官功能障碍,不包括发生腹内高压之前就存在的器官功能障碍｡另外应注意的是2004年世界ACS 协会提出的分级标准中,4级腹内高压压力节点分别为>12､15､20､25mmHg[2];不同于以前为10､15､25､35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)的标准[3],国内部分文章的标准为10､15､25､35mmHg[4],这可能是计量单位表述错误｡

IAVI也称腹腔减压术､敞腹术､损伤控制性剖腹术､暂时性腹腔关闭术或负压封闭辅助腹部切口关闭术[5-6]｡从这些名词,既可以看到这一术式发展的足迹,也可以分辨其各自的侧重点｡腹腔减压术目的是降低腹内压,肠梗阻行肠减压､造口术,或脾破裂大量出血行脾切除､腹腔积血清除,以及其他手术都可以达到减压的目的,故可以认为其范畴较IAVI更广｡敞腹术从字面看更接近保持腹部切口开放而不作为,这与实际情况不一致,因此,导致外科医师对这一手术的畏惧｡损伤控制性剖腹术主要是指各种严重腹部创伤救治中遵循损害控制策略的计划性分期的､首次的简明手术,如对肝损伤采用填塞技术等,经其遗留的腹部伤口处理涉及腹腔扩容｡暂时性腹腔关闭术强调腹部切口的关闭是暂时性的,没有体现暂时性关腹的原因和目的｡负压封闭辅助腹部切口关闭术仅是IAVI的一种腹部切口处理方式,后者还有单纯皮肤关闭法､无菌塑料片或聚丙烯补片关闭法等｡故笔者提出的IAVI是指以降低腹内压为目的,以腹部切口负压封闭辅助法为主的扩大腹腔容积,防止ACS的手术方式｡

2 IAVI手术适应证

IAVI主要用于两种情况:(1)预防性应用｡指用于已经发生腹内高压者,避免进行性升高的腹内压导致ACS,也避免在ACS阶段再行IAVI而导致腹腔器官缺血再灌注损伤[7-8]｡(2)治疗性应用｡指用于已经发生ACS者,有效降低腹内压,恢复腹腔器官血液{MOD},改善腹腔､胸腔器官功能｡腹内高压者,无论ACS是原发性(由腹部､盆腔区域的损伤或疾病引起的相关情况)还是继发性(无来自腹腔､盆腔区域起源的情况),通过IAVI手术清除､引流腹腔内积血和渗出;并应用各种方法暂时关闭腹部切口,保护腹内脏器,避免污染,减少腹腔渗出,防止体液和体热丢失,降低腹腔内压力,改善心肺功能,维持一定的腹壁筋膜层张力,避免过度回缩,为最终最佳化关闭腹部奠定基础[9-11]｡

3 IAVI技术要点

既往有剖腹手术史的患者,延长原切口;无剖腹手术史的患者,多采用耻骨联合-剑突的腹部正中切口(绕脐),操作简便､速度快､扩容减压效果确切; 对于继发于胰腺炎的患者推荐双侧肋缘下斜切口,但这种切口耗时长､切断腹肌创伤大｡入腹后探查全腹腔,遵循损害控制原则控制活动性出血及感染源,完成腹腔内处理､留置引流后,将大网膜平铺于切口下方,然后实施暂时性关闭切口｡

3.1 暂时性腹腔关闭技术

暂时性腹腔关闭技术主要有以下6种方法,可以根据患者情况､医院条件和医师习惯进行选择[12]: (1)单纯皮肤缝合技术｡可采用巾钳夹闭,腹膜､前鞘或白线､皮下均不缝合[13]｡我们采用丝线或PDS 缝线连续缝合皮肤,虽然皮肤较筋膜有更大的伸展性,但其扩容减压效果有限,尤其是有腹部手术史､腹壁顺应性降低的患者,该法不适用｡(2)腹直肌前鞘翻转瓣技术｡正中切口入腹,于皮下与前鞘之间分离两侧皮瓣至腹直肌鞘外侧缘,靠外缘纵向切开前鞘,将前鞘翻向内侧形成翻转瓣,缝合两侧筋膜瓣,再缝合皮肤[14]｡(3)可吸收网片技术｡常用薇乔等可吸收材料制成,需外盖敷料,有一定的器官保护作用,但防污染､控制分泌等效果差｡若未能在肉芽组织开始覆盖网片之前移除,就必须在已经长过“可吸收网”的肉芽组织上进行植皮覆盖,形成腹壁疝｡(4)不可吸收补片腹壁成形技术｡将补片间置､缝合于两侧筋膜间,以阻止侧方筋膜的回缩｡可以最大限度地扩大腹腔容积和降低腹内压,补片能逐步缝合收缩使筋膜缘靠近,为延迟闭合提供便利｡可选用塑料液体袋､膨化四氟乙烯补片等,由于聚丙烯补片有肠管腐蚀作用应避免使用｡我们应用三升袋作为补片救治了8例重症胰腺炎､严重创伤后的ACS患者｡该法取材方便,扩容效果确切,但存在补片下积液,与皮肤缝合缘渗漏的不足｡需要经常更换敷料,有继发腹腔感染的风险,采用凡士林纱布可加强塑料补片与皮肤的密封性｡(5)负压包关闭技术｡Brock等[15]创新的“三明治”技术,用一种聚乙烯巾包裹作为内脏的屏障,然后覆盖外科布巾以吸收液体,最后用塑料布密封在顶部,塑料布覆盖于引流管上面粘合于皮肤｡这种方法带来了IAVI技术的***｡其中的聚乙烯层作为物理屏障可防止肠与腹壁的粘连,改变了腹壁伤口的生物学行为｡(6)负压封闭辅助切口关闭技术[16-17]｡经Argenta推广后迅速成为IAVI的标准技术｡以有吸附能力的多聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料取代吸附布巾,对海绵施以负压收集液体并对创口筋膜缘持续牵引,有助于减少组织水肿,促进肉芽组织生长而加速创面愈合｡笔者应用该法治疗17例患者,其中ACS13例,腹内高压4例,术前膀胱压25~72cmH2O,平均36.8cmH2O,患者均有明显腹胀伴腹壁紧张度增加､圆腹征(腹腔前后径/横径≥0.8)､呼吸困难伴气道压力升高､心律加快(≥120次/min)､伴少尿或无尿､出现低氧血症和高碳酸血症等｡术后膀胱压及气道压明显下降,其他症状亦显著缓解｡我们认为应用负压封闭辅助的暂时性切口关闭技术扩容减压效果确切;术后不限制**,护理工作量下降;生物透性膜封闭及负压引流,恢复腹腔密闭性,构成防止细菌入侵的屏障｡

3.2 确定性腹腔关闭技术

确定性腹部切口关闭的时间根据具体情况而定:(1)首次术后7~14d,在没有麻醉镇静状态下,连续48h腹内压<12mmHg,腹腔渗液的引流量减少,炎症和水肿的消退,切口相互靠拢,可以直接缝合切口关闭腹壁｡(2)若腹内压虽有所下降,但仍持续>12mmHg,切口无法靠拢,而腹壁创面或肠管表面肉芽新鲜,应及时进行中厚皮片植皮来“关闭”腹部伤口,形成腹壁疝;3~6个月后,腹壁切口处肉芽组织与腹腔器官间形成可分开的界面,再进行确定性腹壁重建｡

如前所述,腹内高压和(或)ACS常见于各种危急重症,早期认识腹内高压和(或)ACS,及时､正确使用IAVI是救治成功的关键｡但针对腹内高压和(或)ACS的基础治疗仍然非常重要[18],包括采用仰卧位或反Trendelenburg**,避免半卧位或头部抬高角度>20°的**;镇静､镇痛等增加腹壁顺应性;胃肠引流､灌肠､内镜减压或应用促胃肠动力药物排空胃肠道内容物;引流腹腔积血､积液,及时处理腹腔脓肿;持续复苏仍少尿､无尿时尽早进行间隙透析或连续血液超滤等去除过量液体,血流动力学稳定者即应用利尿剂联合胶体液以减轻第三间隙水肿｡

参考文献

[1] Bodnar Z,Sipka S,Hajdu Z.The abdominalcompartment syndrome(ACS)ingeneralsurgery.Hepatogastroenterology,2008,55(88):2033-2038.

[2]MalbrainML,CheathamML,KirkpatrickA,etal.Resultsfrom the InternationalConference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal CompartmentSyndrome.Ⅰ.Definitions. IntensiveCareMed,2006,32(11):1722-1732.

[3] Burch JM,Moore EE,Moore FA,et al. Theabdominal compartmentsyndrome.SurgClinNorthAm,1996,76(4):833-842.

[4] 刘正军,石汉平.腹腔内高压与腹腔筋膜室综合征.罕少疾病杂志,2003,10(3):27-28.

[5] Lee JC,Peitzman AB.Damage-controllaparotomy. Curr Opin Crit Care,2006,12(4):346-350.

[6] 张连阳.正确应用损害控制性剖腹术.创伤外科杂志,2009,11(1):1-3.

[7]ScheppachW.Abdominalcompartmentsyndrome.BestPractResClinGastroenterol,2009,23(1):25-33.

[8] Oda J,Yamashita K,Inoue T,et al. Acutelung injury and multiple organ dysfunction syndrome secondary tointra-abdominal hypertension and abdominal decompression in extensively burnedpatients.JTrauma,2007,62(6):1365-1369.

[9] 朱维铭,龚剑峰.开腹减压治疗重症急性胰腺炎并发腹腔间室综合征.中华消化外科杂志,2008,7(6):406-408.

[10]GaneshananthamG,WalshSR,VartyK.Abdominalcompartmentsyndromeinvascularsurgery—areview.IntJSurg,2010,8(3): 181-185.

[11]PapeHC,PeitzmanAB,SchwabCW,etal.DamageControlManagementinthePolytraumaPatient.SpringerScienceBusiness Media,2010:45-51.

[12] Schecter WP,Ivatury RR,Rotondo MF,etal. Open abdomen aftertraumaandabdominalsepsis:astrategyformanagement.AmCollSur,2006,203(3):390-396.

[13]FoxVJ,MillerJ,NixAM.Temporaryabdominalclosureusingani.v.bagsiloforseveretrauma.AORNJ,1999,69(3):530- 535,537,539-541.

[14] Kushimoto S,Yamamoto Y,Aiboshi J,etal.Usefulness of the bilateralanteriorrectusabdominissheathturnoverflapmethodforearlyfascialclosureinpatientsrequiringopenabdominalmanagement.WorldJSurg,2007,31(1):2-10.

[15] BrockWB,BarkerDE,BurnsRP.Temporaryclosureofopenabdominalwounds:thevacuumpack.AmSurg,1995,61(1):30-35.

[16] ArgentaLC, MorykwasMJ.Vacuum-assistedclosure: anew methodforwoundcontrolandtreatment:clinicalexperience.AnnPlastSurg,1997,38(6):563-576.

[17] 孙士锦,张连阳.损害控制性剖腹术的伤口处理.创伤外科杂志,2009,11(1):94-96.

[18]CheathamML,MalbrainML,KirkpatrickA,etal.Resultsfrom theInternationalConferenceofExpertsonIntra-abdominalHyper-tensionandAbdominalCompartmentSyndrome.Ⅱ.Recommendations.IntensiveCareMed,2007,33(6):951-962.

(收稿日期:2010-11-20)

d****o

学习中 ，支持一下！！加油