胰十二指肠切除术的陷阱与对策——苗毅 陈建敏

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苗毅 陈建敏

通信作者:苗毅

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中华消化外科杂志2012年2月第11卷第1期15-18页

[size=1em]作者单位

南京医科大学第一附属医院普通外科

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胰腺肿瘤；胰十二指肠切除术

自1935年Whipple报道胰十二指肠切除术以来,该手术目前仍然是腹部外科领域最复杂的手术｡近年来,随着手术技术的提高和影像学､麻醉､重症监护的发展,胰十二指肠切除术死亡率<5%,但手术并发症发生率仍高达30%~40%｡本文着重讨论胰十二指肠切除术围手术期及术中存在的陷阱以及相应的对策｡

1术前的陷阱及对策

1.1定性诊断

日臻完善的影像学技术为诊断胰头部肿块提供了帮助,但仍有部分患者在明确病理诊断之前很难将胰头癌和胰头肿块型慢性胰腺炎鉴别｡在没有定性诊断的前提下贸然给患者实施有较大风险的多脏器切除手术会对胰头肿块型慢性胰腺炎患者带来不必要的心理和生理创伤,但如果轻易放弃手术,则又可能使胰头癌患者失去根治的机会｡目前,病理学依据仍然是胰头肿块诊断的金标准,明确的诊断往往是治疗抉择的先决条件之一[1]｡术前病理学诊断包括经皮B超､CT引导下､EUS细针穿刺活组织检查及ERCP刷片细胞学检查｡由于穿刺取材经验欠缺和取材质量参差不齐,国内病理科医师更愿意接受组织学标本检查,因此,胰腺细胞学诊断并不普及,限制了此技术在临床的应用｡术中切取组织进行活组织检查假阴性率>20%[2];并且胰腺创面直接暴露于腹腔,加之胰管梗阻极易导致胰瘘｡同时出血､胰腺炎､胰腺脓肿等并发症发生率可高达10%[3]｡而术中经十二指肠腔穿刺组织芯活组织检查可避免上述问题｡笔者单位2001年1月至2011年1月在胰头部肿块术中采用经十二指肠腔穿刺组织芯活组织检查355例,该项检查敏感性高达98.7%,特异性为100%,有4例假阴性的患者,2例患者出现并发症｡我们的临床实践证实,经十二指肠对系膜缘经肠腔途径直接穿刺胰头部肿块,可以较好地避免胰瘘的发生,因为如穿刺点发生胰液渗漏,则进入十二指肠肠腔,避免漏入游离腹腔｡即使不进行胰十二指肠切除手术也避免了穿刺活组织检查造成胰瘘｡同时,该项检查可以从不同的角度和深度反复对肿块进行穿刺,不仅提高了获取代表性组织标本的机会,而且获取了足够的组织量,保证了病理诊断的准确性,是对胰头部肿块进行定性诊断的快速､安全､准确的方法｡

1.2可切除性评估

胰十二指肠切除术前可切除性评估一直是外科医师关注的焦点｡当术前影像学评估不准确,同时术中探查未发现肿瘤远处转移,也没有发现肿瘤侵犯门静脉一肠系膜上静脉､肠系膜上动脉后壁和侧壁,这会让术者骑虎难下,从而被迫施行姑息性切除术｡目前尚没有循证医学证据显示姑息性切除手术能使患者受益,却使之蒙受不必要的创伤｡美国**综合癌症网络(NCCN)指南2011版明确推荐高质量的动态螺旋CT多期､薄层扫描可以评判门静脉一肠系膜上静脉受累情况,腹腔干､肠系膜上动脉是否受累,不可切除预测准确率高达90%~100%,可切除预测准确性达到76%一90%[4]｡因此,术前应认真判读患者的影像学资料,术中仔细探查､评判有无淋巴结远处转移,门静脉一肠系膜上静脉､肠系膜上动脉受累情况,必要时可以选择“钩突优先”或“动脉优先”入路的胰十二指肠切除手术,避免不必要的姑息性切除术｡

1.3术前减轻黄疸

胰十二指肠切除术前减轻黄疸与否一直存在争议｡术前胆道引流的主要目的在于改善皮肤瘙痒､胆管炎症状以及改善肝功能从而提高患者对胰十二指肠切除的耐受能力,降低术后并发症发生率｡M.D.Anderson癌症中心报道了300多例胰腺癌患者的治疗经验,其中57%的患者进行了术前胆道引流作为新辅助放化疗的一部分[5]｡结果发现切口的并发症发生率在引流组显著升高,然而术前胆道引流在其他如败血症､胰瘘或死亡方面却无相关性｡此外,Eshuis等[6]和van derGaag等[7]刊的多中心､随机试验研究结果均表明,胰头癌患者术前胆道引流会增加并发症的发生率,而对患者住院时间和总生存率没有影响｡欧洲胰腺中心将术前胆道引流作为胰十二指肠切除的危险因素之一[7]｡由于经ERCP和(或)EST胆道引流本身可导致胰腺炎,甚至是重症急性胰腺炎｡在此基础上实施胰十二指肠切除无疑是困难和充满风险的,有时是灾难性的｡我们认为,术前减轻黄疸延长了患者等待胰十二指肠切除术的时间,可能造成肿瘤进展｡术前胆道引流本身带来的并发症等不利因素足以抵消减轻黄疸所预期能带来的益处｡因此,我们主张只对那些合并有胆道感染以及行新辅助化疗､营养支持而必须延期手术的患者实施术前减轻黄疸处理｡

2术中的陷阱及对策

2.1血管损伤

胰十二指肠切除术所涉及的血管众多,解剖关系复杂｡当存在血管变异､肿瘤侵犯､操作不当时,均可能造成医源性血管损伤,导致灾难性后果,甚至危及患者生命｡

2.1.1 动脉损伤:肝动脉变异是最常见的血管变异｡55%一79%的患者存在肝动脉变异,其中异位肝右动脉者占11%~2l%,多起源于肠系膜上动脉;异位肝左动脉者占3.8%~10.0%,多起源于胃左动脉;异位肝总动脉者占0.4%一4.5%,多起源于肠系膜上动脉[8]｡损伤､结扎异位肝右动脉或异位肝总动脉,可能导致相应肝段､胆管缺血致吻合口漏､胆汁瘤形成,甚至肝脓肿､肝功能衰竭｡因此,在胰十二指肠切除手术前,强调行常规CT血管成像检查,充分了解变异血管的走行｡术中在离断胃十二指肠动脉之前解剖肝固有动脉和肝总动脉,阻断胃十二指肠动脉后触摸肝固有动脉是否搏动,如果搏动消失,提示此为肝固有动脉或异位的肝总动脉｡由于起源于肠系膜上动脉的异位肝右动脉发生率较高,在清扫门静脉右侧淋巴结缔组织前,特别强调触摸有无异位肝右动脉的搏动,避免损伤｡分离胆总管时紧贴胆总管壁,防止损伤胆管后方的肝右动脉｡血管一旦损伤,有条件者应行血管重建恢复血供｡肠系膜上动脉变异少见,小部分患者肠系膜上动脉移位于肠系膜上动脉的右侧｡当肠系膜上动脉受到肿瘤侵犯时,离断胰腺钩突时因牵拉过度容易损伤,甚至被结扎､切断｡术中在处理小分支出血时操作不当也易于引起主干的撕裂｡因此,在切除胰腺钩突过程中,特别是肿瘤侵犯血管时,要不时触摸以明确肠系膜上动脉位置,避免过度牵拉､大块结扎｡

2.1.2静脉损伤:门静脉及其分支管壁菲薄､脆弱｡手术探查十二指肠第三部时易撕裂胃结肠干;切除胰腺钩突时,为了更好暴露过度牵引,引起门静脉.肠系膜上静脉主干及分支损伤;出血后盲目钳夹止血,造成撕裂;血管损伤或重建时缝合过多造成狭窄｡为了避免此类情况发生,手术过程中做充分的Kocher切口,要求游离至腹主动脉左侧,这样即使出血也容易控制｡探查时操作轻柔,切除胰腺钩突时适度牵引,可防止损伤门静脉一肠系膜上静脉主干及分支｡血管损伤时从容仔细缝合,避免缝合过多造成血管狭窄｡

2.2联合血管切除

对于有门静脉一肠系膜上静脉侵犯的胰腺癌患者,Toomey等[9]认为联合静脉切除(切缘阴性)的胰十二指肠切除术后生存率和未联合血管切除比较,差异无统计学意义,可增加R0切除的机会,使特定患者能够获得生存时间延长,优于姑息性放化疗｡故他们认为,在怀疑门静脉.肠系膜上静脉受侵犯时应首先考虑联合血管切除的可能性｡目前,联合静脉切除在有经验的医师处理胰腺癌时被认为是标准的手术方式,已经被广泛接受并作为部分欧洲国家指南的一部分[10]｡但是联合血管切除时应该避免血管切缘阳性;下切缘至肠系膜上静脉分支水平,致吻合困难;缝合后导致管径狭窄｡由于门静脉血流缓慢,人造血管移植血栓形成率较高｡因此,需要移植血管时优先考虑自体血管(大隐静脉､颈内静脉)｡正确评估血管切除长度,血管缺损过长时可以游离肝脏膈肌附着点和肠系膜根部以缩短距离,减少张力｡

2.3消化道重建

2.3.1胰肠吻合:胰肠吻合是最具挑战､并发症最多的消化道重建方式｡胰瘘是胰十二指肠切除最常见的并发症,发生率约为20%｡血运不佳､胰腺质地软､胰管不扩张是术后胰瘘发生的主要危险因素｡很多外科医师都在探索一种安全可靠的胰肠吻合方式,以期减少胰瘘的发生｡目前已有80多种吻合方式问世,新的方法仍然不断涌现｡现有的研究结果表明,各种吻合方式之间胰瘘的发生率比较,差异无统计学意义,但术者的手术量与胰瘘发生率有明确的关系[11-12|｡因此,吻合的质量远比吻合的方式重要｡选择术者熟悉的胰肠吻合方式､提高吻合的质量是降低胰瘘发生率的关键｡理想的胰肠吻合应该是:方式简便可靠;胰肠吻合口径相当;创面止血可靠,血运良好;操作精准;缝合的针距,组织量恰当;打结松紧适宜,原位打结避免撕扯组织;避免过度烧灼使断端胰腺组织失去活性[13]｡近年来我们采用胰肠端侧全口吻合,操作简便､安全可靠｡先行空肠胰腺内层全层间断或连续缝合,如需两层缝合,完成第一层的吻合后,则将吻合口翻起,再行肠浆肌层和胰腺的外层加强缝合｡缝合时空肠不必套入过多,仅距第一层0.5 cm左右即可｡

2.3.2胆肠吻合:相对于胰肠吻合而言,胆肠吻合相对简单｡但是,对于口径细小的胆管吻合仍然具有挑战性,胆汁漏或胆管狭窄时有发生｡为了方便吻合,有些外科医师选择在较低平面离断胆管,并放置T管或胆道支架管｡这种方法不仅牺牲根治彻底性,还因胆管血运不佳､扭曲导致胆汁漏｡我们的经验是在近肝门处离断胆管,这样可以使切缘尽可能远离病灶,保持胆管良好的血运,特别是当胆管细小､管壁薄时可以利用周围肝门结缔组织一同吻合,以加强吻合口的强度和减少针眼的渗漏｡不必放置T管及胆道支架管,尽量使用可吸收缝线｡

2.3.3 胃肠吻合:在保留幽门的胰十二指肠切除术中,通过对钳夹过的十二指肠断端用电刀的轻微烧灼“熨烫”,使得肠壁各层牢牢地粘合在一起,然后使用手工连续缝合｡这种胃肠吻合方法简便､安全｡

2.4扩大淋巴结清扫范围

胰腺癌早期即通过神经鞘和淋巴结进行侵袭和转移,80%的患者存在腹膜后结缔组织的微小转移,即使是经验丰富的外科医师,胰十二指肠切除术中也仅有30%~40%达到R｡切除[14]｡Btichler等[15]对以往R0切除的标本重新观察,发现76%的患者实际上只达到R,切除｡理论上广泛的扩大淋巴结清扫可以延长患者的生存时间｡然而,Evans等[16]叫对日本､意大利､美国霍普金斯医院和梅奥诊所4项随机对照､前瞻性研究结果进行总结,扩大的淋巴结清扫术较标准术式平均手术时间延长25 min至2 h,术后病死率没有明显差异,但扩大术式并不能显著延长患者生存时间,而且明显增加术后严重的腹泻､胃排空延迟､胰瘘及切口感染等并发症发生率｡目前缺少扩大清扫改善预后的证据,因此,,胰十二指肠切除术(包括经典的和联合幽门的胰十二指肠切除术)联合标准的淋巴结清扫是胰头癌患者的标准术式,扩大淋巴结清扫不应作为常规手术｡除了进行临床试验以外,扩大淋巴结清扫仅适用于肿瘤较大或再次手术的患者[17]｡

3术后的陷阱及对策

3.1胰十二指肠切除术后出血

胰十二指肠切除术后出血并发症发生率约为1%~8%,但病死率却高达18%~47%[18-19]｡一般出血发生在术后3 d内或8 d以后,4—7 d内出血很少｡早期出血,大多与外科操作有关;延迟出血,常由于胰瘘､假性动脉瘤形成,或合并腹腔感染引起,病死率甚至高达60%｡胰十二指肠切除术后出血常见部位:胰肠､胃肠吻合口,胃前壁切开缝合处及胃切缘,胃十二指肠动脉残端,肝总动脉,胰腺钩突残端及胰腺断端｡常见的出血原因包括:胃十二指肠动脉结扎过紧导致血管壁切割致假性动脉瘤形成;胰腺断面电凝或超声刀止血往往因焦痂脱落引发迟发性出血;胃肠道机械吻合压榨过紧;骨骼化血管经胰液腐蚀出血;电刀或超声刀致血管热损伤等｡

为此,手术过程中应该避免直接钳夹动脉,结扎不必过紧,以免缝线切割血管壁形成假性动脉瘤;胰腺断面缝扎止血最可靠;正确使用吻合器,不要压榨过紧或过松,胃肠道吻合器吻合后予缝合加强;大网膜填塞或包裹胰肠吻合口周围,防止胰液直接腐蚀已经骨骼化的血管｡一旦出现胰十二指肠切除术后出血,部分患者可采用保守治疗,包括内镜或出血动脉栓塞治疗｡但对于出血量较大或反复出血的患者,应果断手术止血,以免失去手术机会｡

3.2胰瘘

国际协作组将术后胰瘘定义为:术后3 d,腹腔引流液的淀粉酶超过血清淀粉酶的3倍即可诊断为胰瘘[20]｡因国内对胰瘘标准参考不一,胰瘘并发症发生率报道亦悬殊较大｡胰瘘是胰十二指肠切除术后死亡的重要原因,一旦发生胰瘘,应该采取恰当的方法处理｡临床上70%一90%胰瘘为A､B级,通过引流､营养支持､维持水电解质平衡即可治愈,应避免过早盲目地手术干预｡对于c级胰瘘经保守治疗无效者,可以考虑手术治疗｡

3.3 胃排空障碍

胰十二指肠切除术后胃排空障碍总体发生率为10%~70%,大多集中在30%左右,是胰十二指肠切除术后最常见的并发症[21]｡胃排空障碍主要为住院时间显著延长,但一般不会导致生命危险｡主要危险因素包括:腹腔内感染性并发症､扩大的后腹膜淋巴结清扫､胃十二指肠的去神经化､术后体内促胃动素的减少､结肠后吻合､电解质紊乱等,而与是否保留幽门无关｡值得注意的是,近年来有学者发现肠内营养与胃排空障碍有明确的相关性,原因尚不明确,可能与直接进入肠道的营养制剂**分泌肠抑胃素等激素有关[22]｡胃排空障碍发生后,目前尚没有特异性的治疗方法,主要处理方式为保守治疗,包括红霉素和其他促胃动力药品,鼻胃管减压､营养支持､维持水电平衡,手术治疗往往无效｡胰十二指肠切除术是风险较高的手术,存在很多的陷阱和危险｡要想成功地实施这一手术,必须对手术的技术要点了如指掌,对可能发生的并发症有足够的认识,在各个环节采取恰当的应对措施,才能保证手术的质量和良好品质,有效地提高我们的手术决策､手术技巧和术后并发症的处理能力｡

参考文献

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(收稿日期:2012-01-04)

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