双U套入荷包捆绑式胰肠吻合术预防胰液漏的疗效分析——陈梅福 谢阳云 李国光 等

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陈梅福 谢阳云 李国光 李云峰 梁路峰 邹方 罗骁

通信作者:陈梅福

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中华消化外科杂志2016年10月第15卷第10期987-991页

[size=1em]作者单位

湖南师范大学第一附属医院

湖南省人民医院肝胆医院胰脾外科

摘      要

目的 探讨双U套入荷包捆绑式胰肠吻合术预防胰液漏的临床疗效｡方法 采用回顾性队列研究方法｡收集2011年3月至2015年3月湖南省人民医院肝胆医院收治的208例行胰肠吻合术患者的临床资料｡其中106例患者行双U套入荷包捆绑式胰肠吻合术设为双U组,102例患者行Child胰肠吻合术设为Child组｡观察指标:(1)手术疗效:胰肠吻合时间､术后胰液漏､术后住院时间｡(2)随访情况｡采用电话和门诊随访,术后每6个月行腹部超声或CT检查,评估胰肠吻合术后远期并发症及疾病恢复情况｡随访时间截至2015年9月｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验｡计数资料比较采用χ2检验｡结果 (1)手术疗效:208例患者均顺利完成手术,无手术死亡患者｡双U组患者行双U套入荷包捆绑式胰肠吻合手术时间为(13.0±1.5)min,Child组患者胰肠吻合手术时间为(20.0±1.6)min, 两组患者比较,差异有统计学意义(t=4.713,P<0.05)｡双U组患者发生胰液漏2例,均为A级胰液漏｡胰腺残端质地正常的36例患者中A级胰液漏1例,胰腺残端质地纤维化的70例患者中A级胰液漏1例｡Child组患者发生胰液漏9例,其中A级6例､B级1例､C级2例｡胰腺残端质地正常的33例患者中胰液漏6例(A级4例､B级1例､C级1例);胰腺残端质地纤维化的69例患者中胰液漏3例(A级2例､C级1例)｡两组患者术后胰液漏比较,差异有统计学意义(χ2=2.951,P<0.05);两组胰腺残端质地正常患者胰液漏比较,差异有统计学意义(χ2=4.994,P<0.05)｡双U组患者术后住院时间为(13.5±1.2)d,Child 组为(15.7±2.6)d,两组比较,差异有统计学意义(t=1.011,P<0.05)｡两组均无因胰液漏而再次住院的患者｡(2)随访情况:双U组106例患者中91例获得随访,随访时间为6~54个月,中位随访时间为30个月｡随访期间8例患者死亡;12例患者出现肝脏､肺､大网膜等多处转移,无法行再次手术治疗;4例患者出现复发性胰腺炎;4例患者反复出现反流性胆管炎;其余患者一般情况良好,均无新发糖尿病､腹泻､消化不良等胰腺功能减退情况发生｡Child组102例患者中88例获得随访,随访时间为6~54个月,中位随访时间为25个月｡随访期间10例患者死亡;11例患者出现肝脏､肺､大网膜等多处转移,无法行再次手术治疗; 6例患者出现复发性胰腺炎;6例患者反复出现反流性胆管炎;其余患者一般情况良好,均无新发糖尿病､腹泻､消化不良等胰腺功能减退情况发生｡结论 双U套入荷包捆绑式胰肠吻合术与Child吻合法比较, 可缩短胰肠吻合时间,降低术后胰液漏发生率,缩短术后住院时间｡双U套入荷包捆绑式胰肠吻合术更适用于胰腺残端质地正常患者｡

关  键  词

胰腺疾病; 十二指肠**肿瘤; 胆管肿瘤; 双U套入荷包捆绑式吻合; 胰肠吻合; 胰液漏

  胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是治疗胰头部及壶腹部周围恶性肿瘤的经典手术方式,胰液漏是其常见､严重的并发症之一,发生率为5%~20%[1]｡胰液漏发生的原因是多方面的, 但如何改进吻合技术,合理选择胰腺残端与空肠的吻合方式以降低术后胰液漏的发生率,是胰腺外科医师需要认真面对的问题｡本研究回顾性分析2011年3月至2015年3月我科收治的208例行胰肠吻合术患者的临床资料,探讨双U套入荷包捆绑式胰肠吻合术预防胰液漏的临床疗效｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

  采用回顾性队列研究方法｡收集208例行胰肠吻合术患者的临床资料,男127例,女81例;年龄9~ 85岁,平均年龄57岁｡其中106例患者行双U套入荷包捆绑式胰肠吻合术设为双U组;102例患者行Child胰肠吻合术设为Child组｡两组患者性别､年龄､美国麻醉医师学会(ASA)分级､原发疾病､伴发疾病､手术方式､胰腺残端质地比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡本研究通过我院伦理委员会审批,批号为[2011]-02｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

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1.2 纳入标准和排除标准

  纳入标准:(1)行胰肠吻合术｡(2)无明显手术禁忌证｡(3)临床病例资料完整｡

  排除标准:(1)伴有严重心､肺､肾功能不全｡(2)合并其他器官肿瘤或血液系统疾病｡(3)术后不能配合治疗｡(4)临床病例资料缺失｡

1.3 手术方式

  208例患者均采用气管插管全身麻醉,依据患者的具体情况,分别施行常规Whipple手术方法切除胰十二指肠,胰体横断伤清创､胰体尾空肠吻合术,保留十二指肠的胰头局部切除术｡

1.3.1 双U套入荷包捆绑式胰肠吻合步骤:(1)先游离胰腺残端2~3cm｡(2)主胰管内置入管径合适的硅胶管,并缝扎固定,胰腺断端行间断缝合止血,引流管于胰肠吻合口以远的10~15cm对系膜缘侧肠壁戳孔引出｡(3)电灼破坏空肠端内长度为2~3cm黏膜｡(4)以4-0薇乔线在胰管两侧各作1针U行缝合,线头及线尾均于空肠壁穿出,将胰腺残端套入空肠内2~3cm｡(5)用4-0Prolene线作空肠断端的荷包缝合,并缝扎胰腺上下缘被膜及周边结缔组织,收紧荷包缝合,将空肠残端捆绑固定于胰腺体尾部｡见图1,2｡

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1A:双U缝合

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1B:双U缝合完毕

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1C:荷包缝合

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1D:荷包缝合完毕

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2A:双U缝合后将空肠断端套入胰腺断端

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2B:胰肠吻合术完成→:双U缝合线;↑:荷包缝合线

1.3.2 Child胰肠吻合术(套入式缝合)步骤:将胰腺断端(游离2cm左右)完全套入空肠腔,胰腺被膜与肠管浆肌层缝合2层｡

  术后保持胆道引流管及胰管引流通畅｡常规给予生长抑素抑制胰酶分泌,抗生素防止感染及营养支持等治疗｡

1.4 观察指标和评价标准

  观察指标:(1)手术疗效:胰肠吻合时间､术后胰液漏､术后住院时间｡(2)随访情况｡

  评价标准:根据国际胰液漏研究小组(ISGPE)2005年的定义判定有无胰液漏,并根据胰液漏的定义分为A､B､C级[2]｡

1.5 随访

  定期采用电话和门诊方式进行随访,术后每6个月行腹部超声或CT检查,评估胰肠吻合术后远期并发症及疾病恢复情况｡随访时间截至2015年9月｡

1.6 统计学分析

  应用SPSS16.0统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验｡计数资料比较采用χ2 检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 手术疗效

  208例患者均顺利完成手术,无手术死亡患者｡双U组患者双U套入荷包捆绑式胰肠吻合手术时间为(13.0±1.5)min,Child组患者胰肠吻合手术时间为(20.0±1.6)min,两组比较,差异有统计学意义(t=4.713,P<0.05)｡双U组患者发生胰液漏2例, 均为A级胰液漏｡胰腺残端质地正常的36例患者中A级胰液漏1例,胰腺残端质地纤维化的70例患者中A级胰液漏1例｡Child组患者发生胰液漏9例, 其中A级6例､B级1例､C级2例｡胰腺残端质地正常的33例患者中胰液漏6例(A级4例､B级1例､C级1例);胰腺残端质地纤维化的69例患者中胰液漏3例(A级2例､C级1例)｡两组患者术后胰液漏比较,差异有统计学意义(χ2=2.951,P< 0.05);两组胰腺残端质地正常患者胰液漏比较,差异有统计学意义(χ2=4.994,P<0.05)｡双U组患者术后住院时间为(13.5±1.2)d,Child组为(15.7± 2.6)d,两组比较,差异有统计学意义(t=1.011,P< 0.05)｡两组均无因胰液漏而再次住院的患者｡

2.2 随访情况

  双U组中106例患者中91例获得随访,随访时间为6~54个月,中位随访时间为30个月｡随访期间8例患者死亡;12例患者出现肝脏､肺､大网膜等多处转移,无法行再次手术治疗;4例患者出现复发性胰腺炎;4例患者反复出现反流性胆管炎;其余患者一般情况良好,均无新发糖尿病､腹泻､消化不良等胰腺功能减退情况发生｡

Child组102例患者中88例获得随访,随访时间为6~54个月,中位随访时间为25个月｡随访期间10例患者死亡;11例患者出现肝脏､肺､大网膜等多处转移,无法行再次手术治疗;6例患者出现复发性胰腺炎;6例患者反复出现反流性胆管炎;其余患者一般情况良好,均无新发糖尿病､腹泻､消化不良等胰腺功能减退情况发生｡

3 讨论

  胰液漏及其继发的腹腔感染和出血,极大地增加了PD术后的病死率(20%~50%),是导致PD术后早期死亡的主要原因[3-10]｡胰液漏的发生除取决于患者年龄､营养状况､黄疸的严重程度及术者的经验等因素之外,更重要的因素则是胰腺本身质地的软硬程度､主胰管口径大小､胰液分泌量及胰腺断端次级胰管的处理和胰肠吻合方法的选择等[11-13]｡PD手术过程中,胰肠吻合是重要的操作过程,并且术后的并发症多与此相关[14-17]｡为了预防和减少胰液漏发生率,国内外胰腺外科医师采取了多种胰肠吻合方法如Child法(套入式双重缝合),捆绑式缝合,嵌入式胰肠吻合及黏膜对黏膜胰肠吻合等｡尽管胰肠吻合方法多种多样,但还没有哪一种方法能完全避免胰液漏的发生[18]｡

  捆绑式胰肠吻合采用捆绑的方法取代缝合,因而避免吻合部位表面存在针孔,有效地保证吻合口部位的封闭性,也避免胰液漏的发生[19]｡张建生等[20]报道了115例套入捆绑式吻合,通过与经典套入式吻合比较,发现能够显著缩短胰肠吻合操作时间,胰液漏发生率低｡笔者前期研究结果显示: 2011年收集的28例行双U套入荷包捆绑式胰肠吻合术患者,胰肠吻合时间为(13.0±1.5)min,仅1例发生A级胰液漏,无B､C级胰液漏发生,术后平均住院时间为12d[21]｡套入捆绑式吻合具有操作方便,时间短､容易掌握､胰液漏发生率较低的优点｡

  本研究将双U套入荷包捆绑式吻合与经典Child法进行对照研究,发现前者可减少胰肠吻合时间,减少了因手术时间过长所带来的相应并发症｡从术后胰液漏发生情况显示,双U套入荷包捆绑式吻合因减少了术中针眼胰液漏,胰液漏发生率较低, 低于文献报道的2.78%[22]｡胰液漏等严重并发症的减少,可缩短住院时间,节省治疗费用｡笔者曾采用实验猪建立胰肠吻合手术模型,将实验动物分为双U组及套入组,分别采用双U套入荷包捆绑式胰肠吻合术及套入式胰肠吻合术,最终实验结果提示: 双U套入荷包捆绑式胰肠吻合术能显著降低胰肠吻合术后胰液漏和吻合口出血等并发症发生率,同样有效说明了双U套入的优越性和实用性[23]｡

  另外,笔者团队发现胰腺残端质地纤维化的患者与胰腺残端质地正常的患者比较,前者更不易发生胰液漏,这与田孝东等[24]的研究结果一致｡对于绝大多数吻合方式而言,胰腺残端质地正常的患者更容易发生胰液漏[25-26]｡而本组研究结果表明:与Child吻合法比较,双U套入荷包捆绑式吻合在胰腺残端质地正常患者的胰液漏发生率明显偏低｡

  双U套入荷包捆绑式胰肠吻合操作过程中采用鱼口状对拢缝合胰腺残端能有效防止胰腺残端出血和U形缝合时撕脱,并破坏套入处的空肠黏膜, 有助于贴合生长｡笔者认为:双U套入荷包捆绑式胰肠吻合具有以下优点:(1)胰腺残端细小或肩状者可采用｡(2)双U形缝合能确保胰腺残端套入空肠深度>2cm,且不易脱出｡(3)做荷包缝合时勾带部分胰腺上下缘结缔组织可确保捆绑松紧有度且不易脱落,有助于空肠残端血运,避免切割效应｡(4)减少了空肠残端与胰腺实质缝合针数,降低针眼胰液漏或出血发生率,对于比较“瘦小”或“细嫩”的胰腺尤为适合｡双U套入荷包捆绑式胰肠吻合存在以下的不足:对于直径>3cm的胰腺残端不易套入,勉强套入后易造成空肠残端血运障碍,导致肠壁缺血坏死,发生更严重的并发症｡故笔者建议:对于胰腺残端直径≤3cm､质地正常､或有炎症的患者,更适合行双U套入荷包捆绑式胰肠吻合｡

  综上所述,双U套入荷包捆绑式胰肠吻合术作为一种成熟的胰肠吻合方法,不论胰腺质地如何,只要胰腺残端完全套入空肠,能缩短手术时间,降低胰液漏发生率｡

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