社区医院病历回顾5：这样的心梗不放支架怎么治？

x****n

【一般情况】性别：男  年龄：80  职业：城镇居民
【主诉】突发胸闷、胸痛伴喘憋10小时
【现病史】患者于今日中午11：00时进餐过程中出现双眼向一侧凝视，随后诉胸闷、胸痛，出现气短症状，有憋闷感，不伴出汗，否认意识丧失，无抽搐，无口吐白沫，无咬破舌头。无咳嗽，咳痰，无咯粉红色泡沫痰。无头痛、头晕，无恶心呕吐，无呕吐咖啡色物。症状约持续10余分钟不缓解，家属就近送往“某某医院”，急诊查心电图，告知“急性前壁心肌梗死”，予阿司匹林肠溶片300mg，氢氯吡格雷75mg口服，立即转往本市中心医院，急诊检查证实为“急性心梗”，准备收入院行“介入”治疗，被家属拒绝，而来我院要求“保守治疗”。近日无法热，无胸闷、胸痛发作，无法作性呼吸困难，饮食欠佳，进食和饮水量较以往减少，睡眠欠佳，间断有排尿控制不住，今日大便未解。
发现血压升高10年，高血压180/80mmHg，间断口服降压药，近1年未服用降压药，未监測血压。
脑血栓病史5年，遗留右侧肢体活动受限，可拄拐行走。
因不慎摔倒致右侧股骨头骨折5个月，现卧床，生活不能自理。
【既往史】否认冠心病、糖尿病史，无手术史，无药物过敏史。
【个人史】无烟酒不良嗜好。
【查体】神志清楚，精神不振，懒言少语，言语欠清，轮椅推入病房。血压 110/60mmHg。皮肤及黏膜不苍白，无出血，口唇无紫绀。浅表淋巴结未触及肿大。眼球活动自如，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常，四肢均可自主活动，双侧腱反射对称正常，双侧Babinski征(-)。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图: 窦性心律，Ⅰ、AVL导联T波倒置，V1-6导联ST段弓背向上抬高。
心电图和检查结果详见2楼。

【初步诊断】
1.冠心病
  急性前壁心肌梗死
  心功能不全，心功能3级，心源性休克？
2.高血压病3级 极高危
3.脑血栓后遗症
4.右侧股骨头骨折

【治疗经过】
血压持续较低（90-100/50-60），心律持续偏快（100-120），给予血管活性药物维持。

【讨论】
患者拒绝了PCI，也不能溶栓，怎样安排治疗，期待您给出具体治疗方案！

x****n

社区医院病历（5）——这样的心梗不放支架怎么治？心电图依次为：第一、二、三张，为发病当日；第四、五张为发病次日；第六张，为发病后第三天。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

x****n

我们的治疗方案：
1.监护，吸氧，绝对卧床，保持大便通畅，导尿，半流食
2.阿司匹林肠溶片300-100mg/日；氯吡格雷75mg/日；低分子肝素钙5000iu，皮下注射，Bid
3.阿托伐他汀钙片40mg-20mg/日；单硝酸异山梨酯40mg，每日一次
4.多巴酚丁胺，静脉泵入，2-5ug/Kg/min，根据血压调整。
多巴胺，静脉泵入（合用），5-10ug/Kg/min，根据血压调整
5.血栓通静点，参麦静点
6.含镁极化液，果糖静点
7.偶尔用到倍他乐克（房速时含服），胺碘酮（室速、室颤发作时），速尿（喘憋且湿啰音加重时），速效救心丸（喘憋加重时含服）
8.维持输液量1000ml左右。

a****生

参照急性心梗治疗指南，本例没有β受体阻滞剂和ACEI类禁忌症，可以在综合治疗的基础上，及早小剂量使用倍他乐克（6.25mg bid）和卡托普利片（6.25mg tid）。之后根据病情逐渐加量，达到目标剂量维持用药，发挥最佳疗效。β受体阻滞剂对减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。ACEI类通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。

x****n

anne医生 发表于 2016-10-31 22:29:17
参照急性心梗治疗指南，本例没有β受体阻滞剂和ACEI类禁忌症，可以在综合治疗的基础上，及早小剂量使用 ...

是的，已用，逐渐加量。可是患者还在反复发作左心衰！

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a****生

xzp_dragon 发表于 2016-10-31 22:29
是的，已用，逐渐加量。可是患者还在反复发作左心衰！

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可尝试应用 硝普钠联合多巴胺治疗。硝普钠25～50mg加于生理盐水20ml中微量泵泵入，开始为5～10μg/min，根据血压水平，每5～10min递增5～10μg/min，联合应用多巴胺100～200mg加于生理盐水或5%葡萄糖中输液泵泵入，以1.0～3.0μg/（kg·min）小剂量滴注，维持血压在90～120/60～80mmHg之间，可能有一定效果。

s****e

高龄，预后不佳。
假如反复气促，不建议用美托洛儿，血压偏低，不建议卡托普利，这种患者，容易合并感染，建议预防性抗生素，应激性溃疡。注意出入量，若心衰反复发作，有监护可多次小剂量**。

x****n

sgzhangke 发表于 2016-11-1 20:10
高龄，预后不佳。
假如反复气促，不建议用美托洛儿，血压偏低，不建议卡托普利，这种患者，容易合并感染， ...

用了倍他乐克，没有用卡托普利，配对使用正性肌力药物（多巴酚）持续静脉泵入（1-3ug/Kg/min）。肺部啰音持续存在，加头孢曲松静点。血压能升高至110-120/60-80mmHg或以上时，间断营养硝酸甘油静脉泵入，常规口服消心痛30mg/日。抗栓药继续，营养心肌药物继续。
目前持续呼吸困难，间断加重。血压、血氧、心律均维持较理想水平。心肌泵功能无法解决，出不了院!!

s****e

**镇静减轻心脏耗氧量，每次2到5mg缓慢静推。
建议加强利尿，每天负200到500ml，停美托洛尔，多巴芬丁氨可以加量与硝酸甘油或硝普钠合用，有条件无创呼吸机。

x****n

sgzhangke 发表于 2016-11-2 11:04
**镇静减轻心脏耗氧量，每次2到5mg缓慢静推。
建议加强利尿，每天负200到500ml，停美托洛尔，多巴芬丁氨 ...

谢谢！利尿剂一直在用！倍他乐克控制心律失常很有用，目前心律80-100次，频繁的室早、房早、室上速都减少了！**如果紧急就用了！

x****n

患者发病第10天死亡！