初出茅庐——白虎合承气汤

补*

患者 男  23岁

车祸后入院，伤及颈椎胸椎，术前准备中，胸腹以下感觉消失，感觉平面无明显变化。

主诉：大便不通7天，胸背部疼痛，胸闷、腹胀，之前咳嗽咳痰，现好转，触及胸腹部灼热感，四肢亦有热感，皮肤湿润。纳眠一般。小便可。
脉诊：脉弦滑有力，重按稍有不足，左寸浮，重按无力 。
舌诊：舌红，苔薄，略显水滑。

病位：阳明 胃府——胃肠
病性：阳性、热性
病机：阳明热盛，蒸蒸汗出，故觉胸腹部灼热，皮肤湿润；热盛伤津，大肠失于濡润，传导失司，故大便不下；胃失和降，气滞于中，故胸闷腹胀；脉象为痰热之象，询问病人，偶有咳嗽咳痰，查病例，知前用氨溴索等化痰药，推知在肺之有形之痰已解，然化痰之本未解，仍为痰热之体。胸背部疼痛为外伤所致，而里热之熏蒸故能加重疼痛延缓痊愈，然西医故不重视 病人之热象，因体温不高也。
证型：阳明腑实，兼有痰热。
治法：清热通便，宽胸化痰。
方选：白虎汤合小承气汤加减
          生石膏30g  知母15g   党参15g    苏子30g
          厚朴15g     枳壳15g   莱菔子30g 黄芩10g
          生大黄6g    代赭石15g 甘草 10g  桃仁10g
                                                      水煎，三剂，日2服
思考：
     处方思路如上，但固有不当之处 。近读张锡纯衷中参西录，故知张氏乃真善用中药者也。生石膏之辛凉清解散热作用，被其应用的出神入化。吾见今日之胸腹弥漫性热感，兼之脉象之绝非阴虚、气虚之虚热，故大胆使用；然此时忘却白虎之大热、大渴、大汗、脉大之四大证，然吾意决然可用石膏之辛凉清解也；石膏知母乃白虎之主药也，加知母以清热，兼知母之滑润，本可滋阴增液也，用之不悔。弦滑之脉，重按稍有不足，取党参以补气生津也，性微凉，当不至于助热也；性升浮，加赭石以降之；厚朴、枳壳、大黄，小承气也，故泻下通便也；病人之前灌肠大便未下，有无燥屎内结，以小承气汤试之，亦仲景法也。苏子、莱菔子，取其降气兼化痰也 ，苏子降肺气，莱菔子更消食也；黄芩者，清肺热也；桃仁，乃最后加之，取活血化瘀，更有桃核承气汤之义也，虽未见血瘀之象，然其病因，疑有瘀也；甘草，调和之品。原当有粳米也，和中生津也，然吾意本方更以速下为主，不取粳米逗留药性于胸中也。

效果及反思：

患者因药苦拒药，前晚至昨天中午共进药约一剂，药后转矢气多，有少量屎块随矢气出，然大便仍未通下。触胸腹仍灼热，脉象弦滑，较前柔和，热像稍退。可惜患者拒药，药量不够，力量不足，未能成功。此处所谓转矢气者，小承气之力也，伤寒原文试燥屎法已验证无疑。或者更方大承气汤可以一试。或更重用石膏以清内热，当能取效。

龙*

初出茅庐，不错不错……

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s****8

良药苦口利于病。还人能撑住，不那么难受。让他忍住吧。