后拉试验

踏**牛

进入临床从大查体，到神经系统专科查体，都讲究规范、规范、规范。脑膜**征要求去枕，调节和辐辏反射存在区别……在众多神经系统查体中，评估姿势稳定性的“后拉试验”却少有老师规范地教。了解一个查体，就像了解一个人一样，有细节，也有历史和故事。

首先，从细节讲起。

目前，MDS-UPDRS中的后拉试验规范、具体的描述了后拉试验的细节：

➤ 1. 患者直立、睁眼、双脚自然分开状态；不应准备性地身体前倾

➤ 2. 需告知患者即将发生的操作，并告知患者尽量保持平衡、避免摔倒，但可以后退一步

➤ 3. 检查者后方1-2米处需有坚硬的墙，允许一定的后退，同时避免患者跌倒意外

➤ 4. 需进行2次后拉，第一次后拉为演示性质，向患者说明操作，让患者有所准备，力度较轻一点，不计入评分

➤ 5. 第二次后拉应快速、有力，力度要足以让患者后退一步

➤ 6. 检查者要准备接住要跌倒的患者，但需要留有足够的空间让患者后退和姿势的自我恢复

➤ 7. 患者后退步数，后退2步及2步以内视为正常，3步及3步以上为不正常

➤ 8. 若患者不能理解，检查者可以重复操作，从而使检查结果能反应患者的姿势稳定性，而非理解和准备不足造成的偏差

这部分是的作者是谁呢？男神登场：Stanley Fahn (chair), Joseph Jankovic, C. Warren Olanow[1]。MDS-UPDRS中的后拉试验当然不是最早的，但却是最全面的，为许多细节问题提供了答案，比如“患者应该双脚并拢还是分开”；“患者应该睁眼还是闭眼”；“后退几步算是阳性”……

在这之前后拉试验是怎么样的呢？

PD患者姿势不稳定在1817年James Parkison发表的 《An essay on the shaking palsy》中就有描述，文中描述了患者慌张步态所引起的跌倒，而向后的姿势不稳在这篇文章中并没有提到[2]。以至于20年代学者发文，对Parkison本人没有描述患者后退不稳的现象表示吃惊，毕竟现在对于PD后退不稳有了更多的认识。

1853年，Romberg MH（没错，就是发明Romberg征的那个Romberg）描述了2个PD患者频繁后倾的现象。Charcot JM（没错，就是Charcot-Marie-Tooth综合征的Charcot；还有眼震、意向性震颤、吟诗样语言的Charcot三联征）认为PD患者后退不稳与向前不稳的现象是不同的，Charcot首次通过后拉患者的衣服进行姿势稳定性的检查。而后有各种各样的检查方法：从患者前面推；让患者抬头向天花板看引起自发向后运动；从前向后推坐在椅子上的患者[3]……

1967年，著名的Hoehn和Yahr发明了评估PD病情严重程度的H-Y分期，当时描述的后拉试验与目前的操作有很大区别，来感受一下：

"unsteadiness as the patient turns or is demonstrated when he is pushed from standing equilibrium with the feet together and the eyes closed."

当时患者的眼睛是闭着的；是从前面推的；双脚是并拢的。

从1967年之后，发表了许多评估PD病情的量表，但并没有将评估姿势稳定性的试验纳入量表的内容；由此可见，PD姿势不稳和后拉试验未被重视是有历史背景的。

1987年，Stanley Fahn等人研发了目前应用最广的统一帕金森病评定量表（UPDRS），他们认为从后拉较从前推更为安全，因此，后拉试验进入UPDRS 第30项；此时，患者就是睁眼、双脚自然分开的。

但是，由于UPDRS对于后拉试验的其它细节没有足够描述，以至于大家对后拉试验的操作各有不同。比如说，1998年对27名运动障碍病专家的采访研究中发现，3个人做后拉试验的时候患者的脚是并拢的；4个人觉得后退一步就是阳性，14个人觉得后退大于一步是阳性，6个人觉得大于两步是阳性[3]。谁叫UPDRS没有对后拉试验阳性进行定义呢！于是乎，教学视频出现了，但是后来R.P. Munhoz等人发现后拉试验做的还是错误百出[4]，此时已是2004年。再于是乎，R.P. Munhoz等人十分正义地在文中对后拉试验的力度以及后拉试验阳性的界定进行说明和建议。

文中对力度的描大概述是这样的：

“后拉的力度要足以使患者重心发生转移、且需要后退一步以恢复姿势”

"The strength of the pull should be one that is capable of dislodging the center of gravity to a point in which the postural stability is challenged and corrective trunk movements coupled with a backward step are necessary for recovery."

该文中也建议大于2步作为后拉试验阳性[4]。

到这里，本文开头所说的有细节、较全面的后拉试验就出现了。

说了这么久，后拉试验有什么意义？

后拉试验是PD病情严重程度分期的重要指标。H-Y分期中，H-Y分期1期要求“双侧患病，未损害平衡”；2.5期则是“双侧患病，姿势反射稍差，但是能自己纠正”；3期则是“双侧患病，有姿势平衡障碍，后拉实验阳性”。可见，H-Y 2-3期的重要区别即在于后拉试验上[5]。

后拉试验是患者姿势稳定性评价的重要指标；UPDRS中第30项：

姿势的稳定性（突然向后拉双肩时所引起姿势反应，患者应睁眼直立，双脚略分开并做好准备）

❖ 0＝正常；

❖ 1＝后倾，无需帮助可自行恢复；

❖ 2＝无姿势反应，如果不扶可能摔倒；

❖ 3＝非常不稳，有自发的失去平衡现象；

❖ 4＝不借助外界帮助不能站立。

MDS-UPDRS中：

❖ 0＝正常，1-2步内恢复姿势；

❖ 1轻微（Slight）＝3-5步，但无需帮助可恢复姿势；

❖ 2轻度（Mild）＝大于5步，但无需帮助可恢复姿势；

❖ 3中度（Moderate）=可正常站立，但无姿势反应；或不扶可能摔倒；

❖ 4严重=很不稳定，自发或力度很轻即失去平衡。

此外，对于PD患者临床亚型的分型、鉴别PSP等都有用哦。

最近在读烧伤超人阿宝的《八卦医学史》，饶有兴致。百余年才较为完善的后拉试验，也是非常有趣的！