如何加速康复外科推广普及

白**琪

加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS；也称 Fast-Track Surgery，FTS）是指在围手术期应用各种已证实有效的方法阻断或减轻手术创伤应激，减少患者生理及心理的创伤应激，促进器官功能早期康复、减少并发症，促进患者尽快康复、缩短患者住院时间的临床实践过程。

尽管 ERAS 的研究还处于初步阶段，但其理念体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，顺应了外科的发展方向和潮流。ERAS 目前在欧美国家备受推崇，极可能与当年的微创外科理念一样，成为外科临床的新法则。在国外，结直肠外科的 ERAS 治疗已成共识，患者术后的住院时间已可缩短至 1.5 天，这在传统外科学观念看来，是绝对不可能的事情。

然而，在国内，ERAS 的接受和重视程度远远无法与腹腔镜外科等如明星般被快速接受和走红的推广之路相比。现在，ERAS 理念推广的最艰难部分就是改变这一代医生和患者对外科的固有观念。「世界上最难的事是把自己的思想装进别人的脑袋，把别人的钱放进自己的口袋」。

传统医学教育给一代代医生灌输的传统外科术后康复观念，被医生们从学生时代就奉为经典，在他们的意识里根深蒂固，而新的医学模式以最新循证医学证据为基础，所以很多观念在传统医学模式基础上上更新换代很快，导致很多医生跟不上医学发展的节奏和观念的更新速度。

ERAS 把围手术期有循证医学证据的措施整合在一起，将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据完美结合在起来，其中多项围手术期措施颠覆了上百年来传统外科的习惯做法，甚至「违背」了目前的「医疗护理常规」。所以，很多医生，更别说缺乏医学专业知识的患者，在观念上很难改变固有的传统医学模式，很难接受 ERAS 观念，这给 ERAS 的实践带来巨大困难。

根据黎介寿院士的研究 ，ERAS 关键措施包括：①术前教育和术前预康复处理，缩短术前禁食、禁水时间，术前使用糖类饮品；②强调多模式镇痛，尽量避免或减少**类止痛剂的使用；③强调术后早期下床活动；④术后早期进食及饮水；⑤尽量不使用鼻胃管或腹腔引流管；⑥控制性输液，避免围手术期静脉补液过多或不足。

以下，笔者将选取 ERAS 中颠覆了传统外科习惯做法、让医生和患者在观念上难以改变的其中几点进行粗析。

医生难以改变的观念

1. 术前预康复处理——胃肠道准备

ERAS 观念：麻醉前 6 h 停止进食固体食物，麻醉前 2 h 鼓励患者饮碳水化合物饮料或能量合剂（具体量以不超过 400 ml 为宜）；不再常规进行机械性灌肠或口服泻药行肠道准备。

传统观念：术前禁食 12 h，禁水 4-6 h，防止因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎；一般性手术，术前 1 日肥皂水灌肠 。

现代研究证明，胃功能正常时液体食物 2 h 内、固体食物 6 h 后即可胃排空，手术麻醉前 2 h 进食清流饮食非常安全，并且不会增加麻醉时反流导致的呼吸系统并发症并对术后造成不良影响 。

而且，术前 2 h 饮适量糖水，可缓解术前口渴、饥饿和烦躁，还可增强患者手术耐受力，减少术后的胰岛素抵抗发生率，有利于抑制手术后的分解代谢；口服大量液体或泻药引起的脱水，对患者是一种损伤，可引起生理环境的改变，可能导致水电解质紊乱，增强围手术期应激反应。

2. 引流问题

ERAS 观念：主张腹部择期手术无需常规放置引流管和胃肠减压管。如果术中放置胃管，应在麻醉苏醒前将胃管撤除。

传统观念：胃肠道手术前应常规放置胃肠减压管并禁食直至**恢复排气，以预防腹部手术危险因素，减轻术后胃潴留及腹胀程度，降低吻合口瘘发生率。

ERAS 观念认为，放置胃肠减压管并未减少消化道手术的相关并发症，还增加咽喉炎、气管误吸及肺部感染的风险，而且延误了经口进食的时间，加重机体应激反应，并且明显影响病人术后的活动，增加病人术后康复的心理障碍。Wilmore 等指出，胃肠减压术后只适应于严重腹胀、难治性呕吐、胃瘫及胃十二指肠手术，其他肠道手术留置胃管弊大于利 。因此，各类导管应选择性地使用，而不应作为常规使用。

3. 术后进食问题

ERAS 观念：主张术后早期恢复经口饮食，鼓励其在手术后的第 1 天就开始少量口服清流质，并逐渐恢复口服半流饮食，减少或停止静脉输液。

传统观念：手术后 4~5 d 患者肠道通气或排粪后才恢复经口进食。

研究表明，早期恢复口服饮食可以缩短肠麻痹时间，保护肠功屏障，减少静脉输液和胰岛素抵抗，提高抗感染能力，减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院时间，且不增加吻合口痿的发生率 。相反，长时间的禁食水，不仅会使人体处于饥渴状态，造成应激反应和电解质紊乱，还会造成糖耐量，术后血糖升高，不易控制。

王公平等行前瞻性对照研究证实，就算是胃癌手术，早期拔除胃管（术后 6 h 若无出血拔除胃管）也并未增加术后吻合口瘘等并发症发生率；术后第 1 天开始进流食，术后第 1 天下床活动，肠梗阻、感染、吻合口瘘等术后并发症发生率也并未增高。

患者及家属难以改变的观念

术后活动问题

ERAS 观念：鼓励患者早期下床活动，在不影响患者病情的情况下越早越好，活动量、锻炼强度及时间应根据患者的耐受力和耐受程度而定。

患者及家属固有观念：根深蒂固地认为早期下床活动会使患者劳累、增加疼痛感，不利于伤口愈合，不利于整体机能恢复，所以，术后患者应该长时间卧床静养。

术后早期下床活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率；更好地维护术后肌肉功能；利于肠道蠕动、促进肠道功能恢复，增加营养及药物的吸收，减少胃肠道术后肠麻痹；利于膀胱收缩的恢复，从而减少尿潴留的发生。

当然，除了观念上改变的困难之外，ERAS 在手术中的应用目前也还不成熟，其安全性还有待继续研究和提高。如果应用指征掌握不当，有可能引发严重后果。所以，在应用 ERAS 的过程中始终要以患者患者为中心，以患者利益最大化为原则。

万事开头难，中间难，然后结尾难。所以，ERAS 这个患者为中心的理念，尽管是顺应外科的发展方向和潮流的，仍然需要我们这一代甚至几代医生共同努力，长期去普及、推广和提高。