压疮的一二三四

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来源：医学界护理频道

住院卧床病人护理不当，受压部位的骨隆突处发生压疮，历来是护理人员的 “重头戏”。因为患者出现压疮，是要按照护理不良事件进行上报的，所以压疮的防护问题一直受到各级护士的高度关注。

护理人员除了关注卧床病人的压疮问题，临床上，还有一些其他类型的皮肤及深部组织损伤，越来越多的提上护理人员的工作日程，如，医疗器械相关性压疮、术中获得性压疮、肢体自压导致的深部损伤（挤压综合征）、医用粘胶相关皮肤损伤等，这些特殊类型的临床组织损伤，关乎护理质量、护理管理，同样是临床护士需要关注、干预到的护理问题。

（一）器械相关性压疮

医疗器械相关性压疮是由于医疗器械作用于患者躯体产生压力，而造成的皮肤或/和皮下组织（包括粘膜）的局部损伤，损伤形状与压迫部位器械形状一致。与发生在骨隆突处的压疮不同（骨隆突处压疮常发生于骶尾部、坐骨结节、足跟），这种压疮多发生在使用医疗器械的脂肪组织较为薄弱的部位，如头面颈部。研究显示，患者身上每增加使用一种医疗器械，压疮发生风险就会成倍增加；长期使用医疗器械者，使用时间每增加一天，压疮发生风险增加66%。

防范：

尽早移除可能引起压疮的医疗器械，如呼吸机面罩等。

加强基础护理，保持器械下的皮肤清洁干燥。

适时为患者调整**，使压力重新再分布。

减小受压部位的剪切力，尽可能避免将患者直接放于器械上。

使用预防性敷料，提前做好防范：在器械与皮肤接触处，使用水胶体敷料、泡沫敷料、薄膜敷料等可以降低发生风险。

（二）术中获得性压疮

接受外科手术的患者由于术中长时间的固定**和麻醉剂的影响，而降低了其对疼痛和压力的敏感性，发生术中获得性压疮的风险很高。术中获得性压疮通常在最初表现为烧灼样损伤。皮肤完整性的改变会在数小时内，通常在后 72 小时内出现，受损区域皮肤跟普通压疮一样，会出现瘀青，有的还会起大小不一的水疱。坏死一般出现在 2 - 6 天内，完整性改变的皮肤会表现为不规则的斑块样，最终可能会痊愈或发展为全层损伤。

防范：

责任护士提前评估患者，对筛选出的高危病人，与手术室护士、麻醉师做好沟通，对压疮防范要做到心中有数。

术中防范由手术室人员负责，根据手术**做好相应的预防措施。如结石位会影响足跟、骶尾和肘部，这些部位就要定时检查、放松或加用防护垫。

手术室护士和麻醉师要对患者身上存在的手术相关风险因素进行评估，如麻醉类型、手术时长、使用加热/降温设备、体外循环、压力等，要有相对应的防护举措，以保障患者术中的护理安全。

皮肤评估：术后接病人时，注意检查术中受压部位，发现问题，早干预、早预防、早处理。

（三）深部组织挤压伤

挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解症，是指四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物或肢体自压，当压力解除后，全身微循环障碍，肾小球滤过率降低，肾小管阻塞、变性、坏死，出现肢体肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症及急性肾功能衰竭为特征的临床症候群。该病多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中，可成批出现此类伤员，偶见于昏迷与手术的患者，由于肢体长时间被固定**的自压而致。

对策：

责任护士切实负责，认真听取患者主诉，严密观察患者局部组织皮肤的色泽、温度及肿胀程度，并做好记录。做好尿量观察和记录，为诊疗提供临床依据。

避免局部组织再受压。

做好护理评估，肢体长时间被固定的病人，责任护士要有针对性的加强防范，避免局部组织长时间受压，造成损害。

（四）医用粘胶相关皮肤损伤

医用粘胶相关皮肤损伤的发生是由于粘胶与皮肤的粘附力大于皮肤细胞连接强度，移除粘胶时导致上皮细胞的反复受损或者表皮与真皮的完全分离，上皮细胞层的反复剥离会破坏皮肤的屏障功能，并导致皮肤出现迟发的炎症反应和伤口愈合反应。这种皮肤损伤的发生率，取决于当下医用粘合剂的使用广泛程度，目前在各个年龄均有报道，但在一些特殊群体（老人及新生儿）的发生率尤为多见。在老年长期护理中心,由于胶带导致的皮肤损伤累积发病率为15.5%，MARSI也被认为是NICU皮肤完整性受损的首要原因。这种特殊类型的皮肤损伤，更多的为专业伤口治疗师、ICU护士、老年科护士等高度关注。

防范：

从边缘处松解敷料，如无预留折角，可使用胶带贴于敷料边缘以便移除。

0度角或180度角缓慢移除敷料，并用手指反方向固定皮肤。

顺着毛发方向去除敷料，如有伤口或管路，需朝向伤口或管路方向移除。

必要时，使用粘胶去除剂。