主动减容手术在巨大腹壁疝治疗中的应用和进展——陈杰 秦昌富 申英末

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陈杰 秦昌富 申英末

通信作者:薛焕洲

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中华消化外科杂志2016年10月第15卷第10期950-953页

[size=1em]作者单位

首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科

摘      要

目前国内腹部手术例数逐年提高,伴随而来的是术后切口疝､造口旁疝患者的增加,其原因主要是腹部手术切口或造瘘口破坏腹壁正常肌肉腱膜组织的结构,以及肥胖､营养不良､腹腔积液､糖尿病､感染等各种因素导致伤口愈合不良,使得切口疝高发｡腹部手术后发生的腹壁切口疝约占腹壁疝的80%,且此类切口疝及其他腹壁疝如未经规范治疗容易进展成为巨大腹壁疝｡手术是巨大腹壁疝唯一有效的治疗方法｡然而,此类疝修补手术对外科医师是一个极大的挑战｡在临床实践中,手术切除巨大疝囊后完全还纳长期脱入疝囊内的内容物,会造成术后腹腔容积减小,腹内压升高,导致腹腔内高压,甚至发生术后腹腔间室综合征(ACS)｡巨大腹壁疝术后的腹内压升高和ACS的发生,已经引起广大临床医师的重视｡笔者在临床实践中发现部分巨大腹壁疝患者行术中减容可有效减低术后腹内压,从而大大降低腹腔内高压和ACS发生的可能性｡目前越来越多的巨大腹壁疝患者接受了腹壁疝修补手术联合减容手术,但仍缺少大样本的临床和循证医学研究｡因此,尚需进行大样本､多中心的前瞻性临床研究,旨在为减容手术提供临床治疗策略,为临床研究和应用提供更多基础｡

关  键  词

主动减容; 巨大腹壁疝; 腹腔间室综合征; 腹腔内高压

在疝外科领域,主动减容是指在腹壁疝修补术中主动切除非坏死的疝内容物,包括网膜､粘连的肠管及附属系膜等,以减少腹腔内容物体积来减轻术后腹内压,避免术后腹腔内高压及腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS) 的发生｡笔者在国内较早提出了这一概念并应用于临床腹壁疝的治疗[1]｡腹壁疝是临床常见疾病,国外有文献报道腹部手术后腹壁疝总体发生率为2.0%~11.0%,术后2年内的发病率达10.3%,如不进行规范治疗,则容易形成巨大腹壁疝,严重影响患者生命质量[2-3]｡目前我国尚无巨大腹壁疝流行病学的权威数据,笔者中心统计结果为巨大腹壁疝约占腹壁疝的15%[4]｡手术是治疗巨大腹壁疝的唯一有效途径,术中除巨大疝环的修补困难外,最棘手的问题是在术中大量疝内容物还纳腹腔后,容易造成术后因腹内压过高引起的ACS,由此引发的多器官功能障碍通常会严重影响患者预后,国外有文献报道其病死率高达60%[5]｡笔者中心是全国较早开始巨大腹壁疝术后腹腔内高压防止研究的机构之一｡主动减容手术切除部分疝内容物,虽然要面临切除器官的相关风险,但可以很好地避免腹腔内高压引起ACS和多器官功能障碍,降低生命危险｡

1 巨大腹壁疝的定义及治疗现状

随着国内医疗条件的提高和人们对腹部疾病(外伤､消化道溃疡､胃肠道肿瘤等)的重视,腹部手术例数逐年增加,伴随而来的是术后切口疝､造口旁疝患者的增加,究其原因主要是腹部手术切口或造瘘口破坏腹壁正常肌肉腱膜组织的结构,以及肥胖､营养不良､腹腔积液､糖尿病､感染等各种因素导致伤口愈合不良,使得切口疝的发病率达2.0%~ 11.0%[2,6]｡腹部手术后发生的腹壁切口疝约占腹壁疝的80%,此类切口疝以及其他腹壁疝如未经规范治疗容易进展成为巨大腹壁疝｡巨大腹壁疝是指腹壁缺损最大直径>12cm或疝囊容积与腹腔容积的比值>20%的腹壁疝[7-8]｡笔者团队在临床诊断与治疗过程中,发现我国巨大腹壁疝的发生率逐年增加,分析原因主要如下:(1)随着社会人口老龄化程度加剧,施行腹部手术的老年患者越来越多｡腹部手术后特别是胃肠道手术后老年患者盲目补充营养,加之自身营养代谢异常,如同时合并糖尿病､高脂血症的老年患者更易引起术后肥胖,将加重腹壁切口愈合不良,致使腹壁疝进展成为缺损更大､疝内容物更多的巨大腹壁疝｡(2)更多空巢或独居老人因家庭或经济等因素拖延病情｡腹壁疝初期仅有局部坠胀感而无疼痛､肠梗阻等严重症状,使老年患者主观上忽视病情,最终导致巨大腹壁疝形成｡(3) 老年患者往往体弱且合并多种基础疾病,心､脑､肺､肾等脏器功能储备差,全身麻醉手术风险较高｡基层医院医师对腹壁疝认识不足,通常建议老年腹壁疝患者保守治疗,一定程度上又促使了患者拖延病情,使其进展为巨大疝｡

2 巨大腹壁疝临床治疗观念的转变

手术是巨大腹壁疝唯一有效的治疗方法｡然而,此类疝修补手术对外科医师是一个极大的挑战｡有文献报道:疝专科中心有经验的手术医师施行的巨大腹壁切口疝修补术后的复发率为10%~30%,术后并发症发生率高达50%[9]｡除常见的复发､感染､腹壁慢性疼痛等疝修补并发症外,巨大腹壁疝最主要的难题是处理巨大疝环｡为了保证腹壁重建效果,必须合理处理疝囊及内容物｡除粘连和水肿外, 疝内容物多为肠管和网膜,不伴有肿瘤等恶性病变｡以往的治疗观念要求还纳疝内容物后再行疝修补手术,这种操作规程符合正常的手术规范和伦理原则｡然而在临床实践中,手术切除巨大疝囊后完全还纳长期脱入疝囊内的内容物,会造成术后腹腔容积减小,腹内压升高,导致腹腔内高压,甚至发生ACS[10]｡

  ACS是由于各种原因引起的腹内压急剧升高至一定程度,引起包括心､肺､肾､脑､胃肠等多器官､多系统的病理生理改变所形成的一种临床综合征[11]｡通常腹内压持续在10~15mmHg(1mmHg=0.133kPa)时,微循环血流量便会减少,预示着ACS发生的开始[12]｡2006年世界腹间隔综合征协会(WSACS)将ACS定义为腹内压稳定升高并>20mmHg,伴或不伴腹腔灌注压≤60mmHg,同时合并新的器官功能障碍或衰竭[13-14]｡临床通常以ACS三联征进行初步判断:(1)急剧升高的腹内压>20mmHg的病理状态｡(2)合并新的器官功能障碍或衰竭｡(3) 腹腔减压治疗有效[15]｡典型的临床表现有呼吸道阻力增加､肺顺应性下降,心输出量减少､周围循环阻力增加,颅内压增高,少尿甚至无尿等｡如未及时治疗,将导致多器官衰竭｡因此,ACS不是一种疾病,而是由各种原因引起的多种症状和体征的综合征[16]｡

3 巨大腹壁疝修补术中ACS发生的病理机制

巨大腹壁疝术后的腹内压升高和ACS的发生,已经引起广大临床医师的重视,其主要原因如下:(1)术中大量堆积于疝囊中的组织和器官被还纳入腹腔,造成腹腔容积相对减小,腹内压陡然增高｡(2)术后为防止患者咳嗽､呃逆､用力排便等增加腹内压因素而造成补片移位､缝线松开等术后并发症, 腹壁疝患者术后常规佩戴腹带保护3~6个月,腹带的加压作用也会造成腹内压升高｡(3)手术中分离粘连的肠管､组织,同时会使用电刀､电钩､超声刀等操作器械,粘连的分离和带电手术器械的使用,往往会造成较大面积的组织水肿｡在水肿急性期内,腹腔内组织和器官体积会相对增大,导致腹腔容积相对减小,致使腹内压升高｡(4)腹部手术,特别是腹腔镜手术后,由于人工气腹､麻醉､创伤等因素的影响,肠道活动往往需要几日至数日才能恢复正常｡在此之前,肠道内容物会堆积,代谢物毒素被吸收,炎症和渗出增加,导致腹内压增高｡(5)与其他腹部手术比较,腹壁疝手术有其特殊性———人工修补材料的置入,目前针对腹壁疝最常用的修补方式是使用新型防粘连补片进行全腹腔内修补｡这些修补材料会直接与腹腔脏器接触并有一定的相互作用,比如局部机械**和炎症**等,组织器官局部通常会有少量的渗出液｡尽管这些渗出液会自然吸收,但是对肠道运动仍会有一定抑制作用,影响肠道功能恢复,被动地增加腹内压｡

临床上ACS有多种分级法,其中应用较多的是Cheatham分级,按膀胱内压将ACS被分为4级:Ⅰ级腹内压为12~15mmHg;Ⅱ级为16~20mmHg;Ⅲ级为21~25mmHg;Ⅳ级为>25mmHg,Ⅲ级腹内压以上患者需要手术减压[17]｡如果患者和临床医师对ACS的临床表现认识不足,延误治疗将产生严重后果,病死率可>60%[4,18]｡

  ACS的高病死率已引起疝和腹壁外科医师的广泛关注,对于巨大腹壁疝,术后如发生ACS,再次手术对患者的损伤具有致命性｡主要是因为巨大腹壁疝修补术中为了关闭腹壁缺损,必须使用疝修补材料,而如果术后发生ACS需要再次手术,修补材料势必被破坏或者污染,此时必须取出置入的疝修补材料｡如此一来,手术创伤极大且医疗费用高昂｡这一问题使得巨大腹壁疝成为疝和腹壁外科领域的高寒地带,经验不足的外科医师甚至不敢施行此类手术｡

4 主动减容手术在巨大腹壁疝治疗中的应用

笔者在临床实践中发现部分巨大腹壁疝患者术中探查疝囊时,因网膜､肠管粘连严重,且有不同程度的水肿,难以分离而不得已切除,这类患者术后腹内压反而可以稳定地控制在正常范围内,患者各器官功能平稳恢复｡据此判断,术中的减容操作可有效降低术后腹内压,从而大大降低ACS发生的可能性[1,3,19]｡

目前越来越多的巨大腹壁疝患者接受了减容手术联合腹壁疝修补手术,总结主动减容手术的优势如下:(1)术中因切除了部分肠管和网膜,腹腔内容物总体积减小,最大限度地避免了术后出现的腹内压骤升,防止ACS的发生｡(2)术中切除的网膜､肠管为腹腔内粘连水肿较重的部分,避免了强行分离粘连导致肠管破损的风险,随着肠管切除､吻合的操作移出腹腔,最大限度地避免了肠管发生损伤的可能;同时在一定程度上缩短手术时间｡(3)术中分离粘连时可彻底探查腹腔,如有肠管粘连成角､腹内疝等问题可一并解决,防止术后因肠管粘连形成的肠梗阻｡(4)因行减容手术,关腹时腹壁张力减低, 原疝囊处的腹膜可部分或完全切除,腹壁塑形效果好,也利于重建疝环缺损处的腹壁层次,达到修复腹壁缺损目的,同时也可以避免术后局部血清肿的形成｡(5)腹壁疝环缺损随着减容操作而缩小,疝修补片的使用可以相应减小尺寸,一定程度上降低了患者的治疗费用｡

5 主动减容手术在治疗巨大腹壁疝中存在的困难及困惑

目前在疝和腹壁外科领域,治疗巨大腹壁疝时联合主动减容手术已获得许多国内外专家的认可,但尚有几个问题有待进一步研究解决:(1)主动减容与被动减容的区别,什么时候采取主动减容?依据是什么?(2)哪些腹壁疝患者在疝修补手术中需要采用减容手术,即手术指征如何确定?(3)减容手术中应该切除哪些组织和脏器,既可达到减容效果又对机体影响最小?(4)对于合并肥胖､糖尿病､高脂血症､结肠冗长型便秘等代谢和消化道相关疾病的患者,可否在减容手术中切除特定肠段以缓解代谢疾病?

6 结语

采用主动减容手术切除部分网膜和肠管等脏器,防止术后腹腔内高压,降低ACS的发生率;同时,还可针对一些由消化道功能异常引起的疾病,创新地采用切除特定肠段的方式达到既可控制腹内压,又可以防止原发营养和代谢疾病｡然而目前仍缺少大样本的临床和循证医学研究｡因此,尚需进行大样本､多中心的前瞻性临床研究,旨在为减容手术提供临床治疗策略,为日后的临床研究和应用提供更多基础｡

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(收稿日期:2016-08-29)