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[资料资源] 肾性高血压如何选用降压药?(转)

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发表于 2016-10-13 15:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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用药指导-治疗肾实质性高血压如何选用降压药?
葛中华人民共和国成立 中国社区医师杂志

肾实质性高血压是由各种肾实质疾病(如原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、慢性间质性肾炎等)引起的高血压,在继发性高血压中居首位。高血压是促使慢性肾脏病进行性发展的关键因素之一,严格控制血压对于延缓慢性肾脏病的进展、减少心脑血管并发症方面具有重要作用。

病例简介

患者,男,52岁,因“乏力、下肢水肿3年,加重1周”到乡卫生院就诊。血压190/100 mm Hg,下肢轻度凹陷性水肿。蛋白尿(++),24小时尿蛋白900 mg。血肌酐289 μmol/L,血钾5.1 mmol/L。初步诊断:慢性肾小球肾炎,慢性肾衰竭,继发性高血压。给予依那普利片20 mg,1次/日,口服;氢**片25 mg,1次/日,口服。用药2周,血压150~160/90~95 mm Hg,血肌酐386 mmol/L,血钾5.4 mmol/L。

思考

该例肾实质性高血压患者治疗后血压控制不理想、血肌酐上升,是否存在用药不当?

肾实质性高血压降压药物的选择与应用分析

将血压控制达标是有效保护靶器官的基础,目前国际上公认慢性肾脏病的血压应该控制在<130/80 mm Hg。如果尿蛋白≥1 g/日时,则血压值应该控制在125/75 mm Hg。由于肾实质性高血压患者常需终生服药,要尽量选用对糖类、脂肪及嘌呤代谢影响较小的药物。当合并血脂异常、高尿酸血症或糖代谢紊乱时,对降压药的选择尤其需要注意。

各类降压药物治疗肾实质性高血压的优势及注意事项

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):注意监测血肌酐变化

ACEI能通过多种机制减少尿蛋白排泄。常用的药物有卡托普利、依那普利、苯那普利等。肾功能不全的患者,当血肌酐(Scr)<265 μmol/L时可应用ACEI降低血压及保护肾功能,但是用药后,尤其开始用药的前2个月内必须认真监测血钾及Scr变化。

一旦出现Scr增高,如果增幅不超过基础值的30%,为正常药物反应,不需停用ACEI;如果Scr增幅超过基础值的30%~50%,即为异常药物反应,应及时停用ACEI,及时停用后一般均可恢复。当Scr>265 μmol/L时,一般不主张应用ACEI。

血管紧张素受体阻滞剂(ARB):对肾脏有显著保护作用

ARB不仅降低体循环血压,且有多重肾脏保护作用,能够延缓肾动脉硬化及肾脏纤维化的进展,对肾脏具有显著的保护作用。常用的药物有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦。

钙通道阻滞剂(CCB):推荐长效或缓释制剂

CCB与ACEI或ARB相比,虽不是肾脏病降压首选药物,却因其确切的降压效果,且对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响,而成为肾脏病应用最广泛的降压药物。CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一,可以与各类抗高血压药(包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等)联合使用而增强降压疗效。

如果存在ACEI或者ARB使用禁忌时,应该选用CCB。目前推荐使用长效或缓释制剂,其短效制剂可引起血压较**动以及糖、脂代谢紊乱,蛋白尿加重,已不推荐使用。常用的药物有硝苯地平缓释制剂、氨氯地平、左旋氨氯地平。

利尿剂:采用小剂量排钾利尿剂

排钾利尿剂包括以**为代表的襻利尿剂和以氢**为代表的噻嗪类利尿剂,适用于肾病时水钠潴留。大剂量可致低血钾症、高尿酸血症、高血糖、血脂异常,故通常采用小剂量。排钾利尿剂可引起低血钾,长期应用者应定期监测血钾。慢性肾衰竭,Scr>290μmol/L者不宜应用噻嗪类利尿剂,推荐用襻利尿剂。以螺内酯为代表的保钾利尿剂在有慢性肾衰竭时禁忌使用。

降压药的联合应用方案

为了使慢性肾脏病患者达到理想的血压控制,常需要两种或两种以上降压药物联合应用。

ACEI或ARB联合利尿剂

利尿剂激活肾素血管紧张素系统,而ACEI或ARB则抑制肾素血管紧张素系统;ACEI的轻度保钾作用,减少了利尿剂的排钾不良反应,联合应用既加强了降压作用又减少了不良反应。

ACEI或ARB联合CCB

CCB降压效果肯定,对肾脏有一定的保护作用,与ACEI或ARB合用不仅提高降压效果而且对肾循环有互补性,可更有效地减少蛋白尿,减慢肾小球滤过率的下降速度。

ACEI或ARB联合利尿剂、CCB

是最常用的三药联合方案。

治疗建议与随访

本例患者为肾实质性高血压、慢性肾衰竭,Scr>265 μmol/L,应用ACEI依那普利后Scr增幅超过基础值的30%,为异常药物反应。建议停用依那普利片,改用缬沙坦胶囊(80 mg,1次/日,口服)。慢性肾衰竭患者不宜应用噻嗪类利尿剂,建议停用氢**片,改用**片(20 mg,1次/日,口服)。血压应控制在<130/80 mm Hg,应用以上两种降压药物血压不能达到目标水平时,可加用左旋氨氯地平片2.5 mg,1次/日。同时监测血肌酐和电解质。调整用药2周后随访,患者下肢水肿消失,血压控制在130/80 mm Hg,Scr 186μmol/L,血钾4.1 mmol/L。

作者
河南省鄢陵县人民医院内科    葛中华人民共和国成立

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