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[资料资源] 降压药物的合理选择与应用(转)

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发表于 2016-10-13 13:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

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田刚:降压药物的合理选择与应用

高血压患者降压治疗的最终目的是控制血压达标,保护心、脑、肾等靶器官,最大程度地降低心、脑血管并发症及死亡风险。那么,临床应如何选择和应用合适的降压药呢?对此,西安交通大学医学院第一附属医院田刚教授进行了详细讲解。

一、选择降压药物需考虑的因素

1.肾素水平

依据肾素水平选择降压药物。低肾素活性的高血压患者,推荐利尿剂和CCB。高肾素活性者,推荐ACEI/ARB和β受体阻滞剂。

2.年龄

年轻患者以RAAS系统和交感神经系统的激活为主,首选ACEI/ARB和β受体阻滞剂。而老年高血压患者由于肾脏排钠功能下降,钠水潴留,容量增加,因此首选CCB和利尿剂。

3.盐敏感性

低盐饮食和盐不敏感患者,首选ACEI/ARB和β受体阻滞剂。而高盐饮食和盐敏感性患者,首选CCB和利尿剂。

4.特殊临床状况

包括恶性高血压、单侧肾动脉狭窄、高肾素原发性高血压、嗜铬细胞瘤、双侧肾动脉狭窄、低肾素原发性高血压、醛固酮增多症等。对于肾素水平较高的特殊临床症状如恶性高血压等,首选ACEI/ARB和β受体阻滞剂;而存在钠水潴留的特殊临床症状如醛固酮增多症等,首选CCB和利尿剂。

5.靶器官损伤

(1)合并心功能不全患者,推荐β受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂。

(2)合并冠心病患者,推荐β受体阻滞剂、ACEI/ARB、长效CCB。

(3)合并脑血管病患者,推荐ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂。

(4)慢性肾脏损害患者,早期首选ACEI/ARB,必要时联合用药。

(5)糖尿病患者,首选ACEI/ARB,必要时联合用药。

(6)老年高血压患者,首选长效CCB或利尿剂。

二、单纯收缩期高血压(ISH)的降压药物选择

ISH常见于老年患者,由于动脉硬化、血管僵硬度增加,致使外周阻力、脉压增加所致;且与肾脏排钠障碍、水钠潴留导致容量负荷增加相关。老年患者虽然血压曲线和平均动脉压与年轻人相同,但其脉压差显著高于年轻人。因而,老年ISH患者降压治疗首选ACEI/ARB或长效CCB,次选长效硝酸酯类药物。

三、舒张性高血压的降压药物选择

多见于年轻人、肥胖人群、有高血压家族史及吸烟人群。生活方式干预(如运动、控制饮食、减轻体重)是治疗该类患者的重中之重;其次,还需改善胰岛素抵抗,应用二甲双胍、胰岛素增敏剂、α糖苷酶抑制剂等;最后,应用降压药物,如ACEI/ARB+小剂量利尿剂/CCB。

四、降压药物的联合应用

高血压患者应用单药标准剂量平均降压幅度不大,单药剂量加倍降压效果不明显且副作用增加,而联合用药降压效果好且副作用少。但是,由于高盐饮食、肥胖、糖尿病、代谢综合征、脂质代谢紊乱等人群都易诱发高血压,因此联合降压治疗时,要考虑个体的特异性。此外,还要选择不同作用机制的药物进行联合,使其副作用可以相互抵消,降压的峰效应时间持久,从而更好的保护靶器官不受损害,最终降低心血管发病及死亡风险。

因此,众多权威指南一致推荐,当血压≥160/100mmHg或血压超过目标值20/10mmHg时,应考虑联合降压治疗。**高血压指南简明推荐,1级高血压选择1种降压药物,2级高血压选择2种降压药物,3级高血压选择3种降压药物。

2010年美国高血压学会(ASH)推荐联合降压治疗的优选方案,即利尿剂+ACEI、利尿剂+ARB、CCB+ACEI、CCB+ARB等。ACEI/ARB+利尿剂/CCB对任何肾素水平的高血压患者均有良好的降压作用。3联及以上治疗方案,即ARB/ACEI+利尿剂+CCB(+螺内酯/α受体阻滞剂/β受体阻滞剂/中枢类药物),通常用于ACEI/ARB+利尿剂/CCB联合降压无效时。

五、美国食品与药品管理局(FDA)关于常用降压药物的剂量推荐

1.利尿剂

(1)氢**(HCTZ)每日最佳剂量为12.5~25mg。

(2)HCTZ剂量超过25mg时,副作用增加,但疗效增加不明显。

(3)HCTZ与ACEI/ARB联合使用,每日12.5mg,不会发生低钾血症现象。

2.CCB

(1)氨氯地平:2.5~10mg/d。

(2)非洛地平:2.5~20mg/d。

(3)硝苯地平控释片:30~120mg/d。

(4)硝苯地平缓释片:30~60mg/d。

(5)尼索地平:10~40mg/d。

(6)维拉帕米缓释片:120~360mg/d。

3.RAAS阻断剂

(1)ACEI

如卡托普利:75~300mg/d,依那普利:10~40mg/d,福辛普利:10~40mg/d,赖诺普利:10~40mg/d,培哚普利:4~16mg/d,喹那普利:10~40mg/d,雷米普利:5~20mg/d,苯那普利:10~40mg/d等。

(2)ARB

如氯沙坦:25~100mg/d,缬沙坦:80~320mg/d,厄尔沙坦:75~300mg/d,替米沙坦:20~80mg/d,奥美沙坦:20~40mg/d,坎地沙坦:8~32mg/d,伊贝沙坦:400~800mg/d等。

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