「剖」还是「顺」瘢痕子宫能否经阴分娩？

k****1

几乎所有的产科医生都会有一个问题：瘢痕子宫患者**试产是否安全？

有的人心中有着自己的答案，有的人却仍然迷茫。

目前，国内二胎政策的逐渐开放，而相关指南文献的缺失，更是加重了大部分人心中的疑惑。

事实上，无论是择期再次剖宫产还是瘢痕子宫**试产（VBAV）都有危险。

**试产失败可能与母亲严重并发症相关，子宫破裂、子宫切除、手术损伤、母亲感染和输血的几率都有所增加。

子宫破裂一旦发生对母儿的生命安全将会是巨大的威胁。

除此之外新生儿并发症率也相应升高。

但是，多次剖宫产对母亲也有危险，包括胎盘前置和胎盘植入的发病率都会升高。

既然「剖」和「顺」都有风险，那么该如何选择呢？


什么情况下可已经阴分娩？

根据美国 ACOG 剖宫产后**分娩指南，瘢痕子宫的患者经**分娩的适应证如下：

1. 前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。

2. 本次妊娠距前次剖宫产 2 年或 2 年以上。

3. 超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达 2-4 mm 以上，无薄弱区。

4. 无子宫肌瘤剔除、宫腔镜下电切等子宫瘢痕或子宫破裂史。

5. **试产前行彩超检查评估胎儿大小，胎儿体重小于 4000 g。

6. 前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征。

7. 无严重的妊娠并发症，无其他不适于**分娩的内外科合并症。

8. 试产过程中产程进展顺利；此次妊娠具备**分娩条件，分娩三要素不存在异常情况；骨盆内测量检查正常。

9. 胎死宫内或胎儿有严重畸形者。

10. 有较好的医疗监护设备，医师可随时到场监护分娩，能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场，具备随时手术、输血和抢救的条件。


再次妊娠能否**试产的影响因素

据临床相关病例研究显示，曾有 1 次剖宫产史的产妇行**试产时，**分娩的成功率是 60%-80%。

对 VBAC 成功率有不良影响的因素有：年龄、宫颈评分情况、剖宫产前后有无**分娩史、前次手术指征。

除此之外，孕妇及家属的态度、产科医生的态度、医疗机构及医疗资源都可能对成功率产生影响。

目前尚无一种完全可靠的方法来预测哪些病人可能试产成功。瘢痕子宫评分法，可以帮我们作为一个辅助判断。



根据此表我们可以看出，评分越高者，尤其是 ≥ 8 分者，瘢痕子宫**试产成功率就愈高，反之愈低。


**试产，需要进行哪些检查？

剖宫产后再次妊娠孕妇应作为高危妊娠管理。产前准确的测量骨盆及进行必要的辅助检查，了解骨产道、软产道及预测胎儿体重，排除头盆不称的因素。

孕 37 周：根据胎儿成熟度、宫颈成熟程度及先露高低性决定可否**试产；并向家属和孕妇说明利弊。

孕 36-38 周：超声评价妊娠期子宫瘢痕的愈合情况：

根据超声从膀胱边缘到胎儿先露之间的距离（F-B）及子宫肌层情况，即从膀胱边缘到胎儿先露之间的距离（F-B）。结果可分为以下几种：

F-B＞ 3 mm，此处肌壁均匀一致，则可认为作伤口愈合良好；

F-B＜ 3 mm,，此处肌壁菲薄，可认为伤口愈合欠佳；

F-B 间距极薄，肌层缺如，可能见到一层不平的线条状膜，结缔组织膜替代肌层，考虑为子宫不完全破裂。

但不同文献对于测定的妊娠晚期子宫下段的厚度的临界值存在很大的差异；

综合文献报道，目前认为，子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为 2.0-3.5 mm 和 1.4-2.0 mm。

而一旦发现子宫下段瘢痕出现缺陷，或下段厚薄不均，子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂，禁止试产。


经阴分娩时需要注意什么？

第一产程：密切观察宫缩的情况，随时评估产程进展的情况，原则上不建议进行临床干预，但需要注意更加关注产妇的精神因素；

必要时可严密观察下使用硬膜外麻醉镇痛。因为瘢痕子宫**分娩并不是硬膜外麻醉的禁忌证，硬膜外麻醉极少掩盖子宫破裂的症状和体征。

第二产程：因为胎心异常可以是子宫破裂的唯一表现，所以全程需进行胎心监护。

考虑瘢痕子宫**试产者产程长与导致子宫破裂风险增加有关，因此应尽量缩短第二产程；

分娩的**可以采取自由**。VBAC 产妇胎儿分娩机制与正常**分娩并无不同。

会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂难以避免时可行会阴切开术。

是否需要**助产没有绝对指征，当胎头衔接并且宫颈完全扩张时，根据 ACOG 妇产科临床处理指南有以下适应证者可以**助产：

1. 第二产程延长，初产妇有区域阻滞麻醉者 3 小时无进展，或无区域阻滞麻醉者 2 小时无进展；

经产妇有区域阻滞麻醉者 2 小时产程无进展，或无区域阻滞麻醉者 1 小时产程无进展。

2. 疑直接或潜在的胎儿受损。

3. 因产妇原因需要缩短第二产程。

第三产程：积极预防产后出血；有些医师认为胎盘娩出后常规行宫腔检查并记录子宫切口瘢痕的完整性，有些医师认为这种探查没有必要，除非有子宫破裂的征象。

但产后需密切观察产妇的一般情况，如有血尿或**出血多，及时剖腹探查和修复。


经阴分娩的结局怎么样？

有关资料显示，瘢痕子宫**试产的母儿结局：瘢痕子宫**试产的子宫切除率为 0.3‰，导致孕产妇死亡的病例是罕见的。

新生儿低 Apgar 评分率为 3-4‰，围产儿病死率＜ 2%，总的新生儿颅内出血或新生儿死亡率为 1-2‰，自然临产者的子宫破裂率为 0.5%，引产者的子宫破裂率可增加 2-3 倍。

所以说瘢痕子宫**试产是有一定的风险的，对于这种风险我们需要进行正确的评估，既不过分的放大风险，也不能对风险毫无预计或评估不够充分。

l****1

谢谢分享楼主辛苦