这个主诉让我“迷糊”。

旧**迹 · 发表于 2016-10-7 17:19

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今天有个亲属被车撞了住到外科病房，无意中看了看外科病历，主诉：间断腰痛、腿痛2年余，胸闷、胸痛2月。

初步诊断，腰椎间盘突出，冠心病

就此大家讨论一下基础问题，主诉到底如何写？

赤***9 · 发表于 2016-10-7 20:29

关键本次入院是因车祸就诊，应当就车祸重点询问，其它疾病未愈的应在现病史分段叙述即可

l****1 · 发表于 2016-10-7 20:34

这个可能牵涉到医保问题，如果是交通事故医保是不给报销的。
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敭* · 发表于 2016-10-7 20:51

没抓住本次入院的重点

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旧**迹 · 发表于 2016-10-8 10:06

赤驹999 发表于 2016-10-08 10:06:14
关键本次入院是因车祸就诊，应当就车祸重点询问，其它疾病未愈的应在现病史分段叙述即可 ...

更正一下，我说的这个主诉不是车祸住院这个病人的。

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萧**青 · 发表于 2016-10-8 18:25

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旧**迹 · 发表于 2016-10-9 06:14

萧骁青青发表于 2016-10-8 18:25
造假是市场经济的产物。无处不在。

不存在造假，再次说明一下，我看的不是这个外伤患者的病历，而是已经在他们科住院很长时间的内科病人。

萧**青 · 发表于 2016-10-9 19:30

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旧**迹 · 发表于 2016-10-13 18:30

主诉应该是本次就诊的主要症状和或体征加持续时间。感觉这个主诉没有一个方向，一般一个主诉能够初步反映出疾病的诊断或诊断方向。
比如胸前区压榨性疼痛伴周身大汗2小时，我们第一印象，胸痛待查，急性心肌梗死？
反复咳大量浓臭痰2年，我们可能就想到，支气管扩张？肺脓肿？
左侧肢体活动不利3小时，第一印象脑卒中。
咳嗽，咳痰，伴咯血1个月，肺结核？肺癌？
等等，大家继续补充。

痴**对 · 发表于 2016-10-19 20:35

该主诉及诊断无法体现本次入院目的。

慕*雨 · 发表于 2016-11-9 16:40

如果是外科的病历就不需要在主诉提及冠心病症状（现病史可描述），因为主诉提及的两个病不相关

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旧**迹 · 发表于 2016-11-10 20:45

一般主诉写出来，诊断上就有了方向，甚至就有了诊断。

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