[迎中秋,庆国庆]原创病例: 反复右上腹隐痛

踏**牛

病        例;      男;55岁;农民;

主        诉：   反复右上腹痛1月余。

现  病  史：   3年前无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随**改变不能缓解，伴有恶心、时有反射性呕吐，为胃内容物，无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。在社区诊所就诊为“胆囊炎”而进行过治疗，（具体用量不详）后有所缓解,一月前上述症状再次发作，表现食欲不振、恶心、呕吐、乏力、腹胀、肝区隐痛,发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。来诊.


既  往  史：    平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，有吸烟史30余年,日均30支,饮酒史30余年,日均白酒0.6斤.

体格检查;    T：36.7℃     P：78次/分     R：18次/分     BP：130/85mmHg   发育正常，营养中等，神志清楚，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。无肝脏及蜘蛛痣，头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏.咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，肝脏在右肋下2厘米，表面光滑，边缘圆钝，中等硬度，轻度压痛及叩击痛。肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，未闻及气过水音及血管杂音,二便正常,生理反射存在，病理反射未引出。其它余(-) .


辅助检查：

肝功能      ALT   75U/L，    TRIG   2.18U/L         γ-GT   70 U      ch    330毫克/分升

B超;显示肝脏增大，实质呈致密的强反射光点，深部组织回声衰减.


其他检查：暂缺。




请根据仅有信息给予分析
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗

h****8

考虑肝癌吧，完善常规检查再说

踏**牛

hejianxiong888 发表于 2016-10-6 19:47
考虑肝癌吧，完善常规检查再说

感谢参与,期待您的精彩！

w****0

考虑酒精性肝硬化（代偿期）

诊断依据：
男性中年55岁，起病隐匿，无明显诱因，病程时间长，饮酒史30余年,日均白酒0.6斤
3年前无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，随**改变不能缓解，伴有恶心、时有反射性呕吐，为胃内容物。一月前上述症状再次发作，表现食欲不振、恶心、呕吐、乏力、腹胀、肝区隐痛。
体格检查;   腹部平坦，腹肌软，肝脏在右肋下2厘米，表面光滑，边缘圆钝，中等硬度，轻度压痛及叩击痛。肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。
辅助检查：肝功能      ALT   75U/L，    TRIG   2.18U/L         γ-GT   70 U      ch    330毫克/分升；B超;显示肝脏增大，实质呈致密的强反射光点，深部组织回声衰减.

进一步检查：肝纤维化指标、甲胎蛋白、乙肝病毒、胸片、消化道造影、血常规、肝脏增强CT

治疗：戒烟酒，注意休息，高热量、高蛋白质、维生素丰富食物。给予保肝药物治疗

个人浅见

踏**牛

ww2sxy520 发表于 2016-10-7 11:39
考虑酒精性肝硬化（代偿期）

诊断依据：

感谢支持！感谢关注！共同学习..期待你的精彩.

敭*

考虑酒精性肝病，肝硬化

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l****4

考虑肝硬化吧，进一步增强ct检查

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