儿童慢性咳嗽的病因及治疗

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    儿童慢性咳嗽的病因及治疗

    慢性咳嗽是儿科常见临床问题之一, 也是呼吸道疾病的最常见临床表现, 其可能仅为反复上呼吸道感染所致, 但也可能是一些严重基础疾病的早期表现之一。必须进行详细的病史询问、仔细的体格检查和一些必要的实验室及胸部影像学检查, 以明确病因, 进行相应的治疗。
    一、慢性咳嗽的定义
    以咳嗽为主诉就诊的患儿约占门诊量的50% 以上, 1 周左右的咳嗽在普通上呼吸道感染中相当常见, 但超过3 周的持续或反复咳嗽应引起临床医师的重视, 需要进行一些必要的检查, 以明确引起长期咳嗽的原因, 并进行相应的治疗。因而把慢性咳嗽限于3 周以上的持续或反复发作性咳嗽, 对临床有一定的指导意义。
    二、咳嗽的生理机制
    咳嗽是呼吸道局部防御机制的重要组成部分, 主要清除呼吸道内较大的分泌物, 当呼吸道内出现先天或获得性纤毛
功能异常时, 咳嗽是唯一的呼吸道清除机制。而一些神经或神经肌肉性疾病, 咳嗽机能的减退是疾病死亡的主要原因。
咳嗽是一个非常复杂的反射过程, 咳嗽感受器主要分布在胸腔外呼吸道, 如喉、气管及主支气管, 以及外耳道、鼓膜、胸膜、心包及膈肌, 但很少分布于肺实质。因而肺部实质性病变缺乏咳嗽表现, 咳嗽可能是同时伴大呼吸道病变或累及胸膜或分泌物引入大呼吸道所致, 不能反应肺实质性疾病的程度。
    咳嗽是由一系列相关的动作组成, 首先深短吸气, 以增加肺容量; 然后关闭声门, 胸壁、腹壁及膈肌肌肉强烈收缩, 使跨胸腔和跨肺压急剧升高; 最后由于声门的突然开放, 呼吸道压力迅速降低, 产生一股高速气流, 以带动呼吸道内的分泌物或其他固体物质。但咳嗽时由于胸腔压力的增加, 使小呼吸道关闭, 远端小呼吸道内分泌物不能有效排出, 因而咳嗽仅促使大呼吸道内的分泌物排出。
    咳嗽并不一定都是有益的, 剧烈的咳嗽会引起支气管痉挛, 使喉腔和声门受损, 并可产生气漏性并发征, 如气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿等; 剧烈咳嗽时胸腔内压升高, 阻止腔静脉回流受阻, 会导致高血压或心律紊乱。
    三、慢性咳嗽的常见病因及临床特点
    1. 后鼻道分泌物滴漏综合征( postnasald**, PND) PND 引起的慢性咳嗽在临床上极为常见, 约占儿科慢性咳嗽的30%--50%。PND 通过鼻后部下滴的分泌物**咽喉部咳嗽感受器引起而咳嗽。慢性过敏性、血管运动性鼻炎, 鼻咽部的急性炎症, 副鼻窦炎等均可引起后鼻道分泌物下滴。患儿常表现为喉部发痒、疼痛、咳嗽, 咳嗽往往在入睡前后比较明显。痰呈黏液性。部分患儿喉部有分泌物流动感, 常因咽喉部不适出现反复的清喉动作。咽后壁可见分泌物和结节状淋巴滤泡增生。
    2. 高反应性呼吸道疾病 是一个以反复咳嗽或喘息发作为主的临床症候群, 原因较复杂, 且咳嗽持续时间和程度有很大的差异, 也是引起慢性咳嗽常见的原因之一。高反应性呼吸道疾病有一定的遗传倾向, 可能通过平滑肌收缩**肌梭内咳嗽感受器所致。临床表现为长期或反复的咳嗽过程, 清晨和深夜咳嗽较重, 白天剧烈或哭吵后会加重, 有时有喘息发作。抗生素治疗往往无效, 而对支气管扩张剂有较好的反应。婴幼儿呼吸道合胞病毒( RSV) 感染多以毛细支气管炎为主要表现, 喘息停止后, 有一个较长期呼吸道高反应过程, 但有自限过程, 有哮喘家族史的患儿持续时间较长, 可达2--3 个月。每次上呼吸道感染后咳嗽加重。一般随着年龄增大, 肺功能逐渐完善, 病毒感染次数的减少, 咳嗽逐渐好转。但部分患儿可能发展成哮喘。年长儿高反应性呼吸道疾病主要为咳嗽变异性哮喘, 部分存在呼吸道过敏, 有一定的季节性。引起高反应性呼吸道的因素, 除了过敏与病毒感染外, 一些非特异性**, 如被动吸烟、家庭装璜污染等; 一些宫内肺部感染, 以及肺发育不良、早产儿等肺部发育异常; 这些患儿如有一些因素诱发, 咳嗽会持续较长时间
    3. 吸入综合征 主要是指呼吸道反复、少量吸入液体( 胃酸、奶汁或上呼吸道分泌物等) 或固体物质( 胃内容物) , 长期**呼吸道引起慢性咳嗽。其中较为常见胃食管反流( gastroesophagealreflux , GER) , GER 可引起慢性咳嗽, 约占慢性咳嗽的10%--20%。胃内容物反流可以**食管远端黏膜咳嗽感受器, 也可吸入呼吸道造成剧烈咳嗽。GER 的病因可以是胃食道的结构性异常, 也可以由于使用一些药物( 如氨茶碱、B受体**、红霉素等) 、食物( 巧克力、咖啡) 引起。大部分患儿有回乳或食道烧灼感, 婴幼儿往往在饱食平卧后出现咳嗽,甚至喘息发作。24 h 食管pH 值测定是诊断GER 最有价值的方法, 也可用放射同位素检查。
    其他可以引起反复吸入的病因有昏迷、神经肌肉性疾病、喉裂、气管食管瘘等, 由于吞咽功能障碍或不协调, 引起口腔分泌物或食物吸入, 造成呼吸道或肺部的反复长期感染。
    4. 慢性迁移性或局灶性感染 婴幼儿期的支原体感染,由于免疫功能不成熟, 机体清除病原体能力不足, 造成长期携带状态; 临床上出现反复咳嗽, 甚至喘息发作; X 线胸片表现出间质性改变。肺部结核杆菌感染, 特别是原发感染, 临床表现不典型, 以长期咳嗽为主要表现, 应及时摄胸部正侧位片和结核杆菌纯蛋白衍生物( PPD) 皮试。百日咳杆菌、类百日咳杆菌感染引发的咳嗽比较剧烈, 未经适当的治疗, 症状会持续一段时间。此外, 局灶性感染病灶如慢性扁桃体炎、各种原因引起的支气管扩张、肺脓肿等均可成为慢性咳嗽的病因。
    5. 心因性或习惯性咳嗽 随着学习压力的增加, 或者一些慢性病灶的长期**, 一些患儿出现心因性或习惯性咳嗽,咳嗽往往激烈、持续不断, 动作比较夸张, 但改变环境或注意力以及入睡后咳嗽消失, 诊断本病必须排除其他引起慢性咳嗽的原因 见表1。

    表1 慢性咳嗽的病因

    病因

  先天性畸形
    食管与呼吸道连接异常: 喉裂、气管食管瘘
    喉气管软化: 原发性喉气管软化、继发于异常血管或其他外部压迫引起的喉气管软化
    支气管肺前肠畸形
    先天性占位性病变: 先天性纵隔肿瘤
    肺充血类先天性心脏病
  高反应性呼吸道疾病
    宫内感染: 沙眼衣原体、脲原体、巨细胞病毒
    肺功能异常: 早产儿、先天性肺发育不良、支气管肺发育不良
    非特异性**: 被动吸烟、家庭装璜污染、
    病毒感染后呼吸道高反应: 呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、麻疹病毒
    支气管哮喘: 哮喘与咳嗽变异性哮喘
  迁移性或局灶性感染
    百日咳样综合征: 百日咳杆菌、类百日咳杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体
    肉芽肿性感染: 结核杆菌、真菌
    慢性病灶: 慢性扁桃体炎, 由囊性纤维病、异物、纤毛不动综合征、原发或继发性免疫缺陷病等引起反复肺部感染、支气管扩张和肺脓肿
  后鼻道分泌物滴漏综合征
    慢性鼻炎: 过敏或血管运动性鼻炎
    副鼻窦感染: 过敏性或感染性
  吸入综合征
    胃食管反流
    吞咽功能障碍: 神经系统疾病
  心因性或习惯性咳嗽

    四、慢性咳嗽的处理方法
    慢性咳嗽的治疗在于对因处理, 首先必须明确病因, 才能得到有效的治疗效果。
    1. PND 慢性过敏性鼻炎可口服长效抗组胺药如西替利嗪、氯雷化定或局部使用左卡巴斯汀、血管收缩剂, 必要时糖皮质激素吸入治疗。明确过敏原者可以考虑脱敏治疗; 副鼻窦炎需用抗生素和血管收缩剂如**滴鼻液, 疗程至少6周。
    2. 高反应性呼吸道疾病 对咳嗽变异性哮喘, 治疗主张吸入糖皮质激素, 以减轻呼吸道炎症, 降低呼吸道高反应性;对夜间阵发性咳嗽应用长效或缓释B 受体激动药。同时要进行过敏原检查, 必要时进行脱敏治疗。一般不用祛痰药、中枢性止咳药和抗生素。
   感染后呼吸道高反应性治疗, 与咳嗽变异性哮喘相似。联合喷雾吸入溴化异丙托品和B受体激动药有良好的效果,可能与抑制呼吸道反应性、提高咳嗽反射感受器阈值和降低呼吸道平滑肌张力有关。也可使用白三烯受体拮抗剂, 如顺尔宁, 控制呼吸道炎症; 必要时可用吸入糖皮质激素治疗。
    3. 胃食管反流 治疗上要注意饮食, 用高蛋白低脂肪饮食, 忌饱食及巧克力、咖啡等; 平卧或睡前禁食2~ 3 h; 可选用奥美拉唑和H2 受体拮抗剂制酸, 多潘立酮促进胃内容物排空, 经8 周以上抗反流治疗无效者, 诊断可能有误。此外应注意一些治疗药物可能会加重胃食管反流, 使咳嗽加重, 如氨茶碱、红霉素等。对于先天性喉裂、气管食管瘘等需要外科进行手术治疗。
    4. 迁移性或局灶性感染 对于迁移性感染应根据相应的疾病及病原体, 进行针对性治疗, 如抗结核治疗。应及时清除局部慢性病灶, 如慢性扁桃体炎、副鼻窦炎, 需要五官科医师配合进行治疗, 而支气管扩张或肺脓肿除了抗感染及**引流外, 如果病变比较局限, 可以考虑手术治疗。
    总之, 慢性咳嗽是一个常见的儿科症状, 但引起慢性咳嗽的原因极为复杂, 要获得良好的治疗效果, 首先必须明确病因及可能的机制, 然后进行有针对性的治疗。


王立波
( 复旦大学附属儿科医院呼吸科)

j****0

自己个孩子咳嗽有大半年了，时轻时重，胸片正常支原体检查也正常
真是头疼
不忌饮食或者再吃感冒的时候就开始咳嗽明显，
平常的时候就是晚上的时候咳嗽两声
自己是医生现在也没什么办法，
现在吃着顺尔宁看看

顺尔宁应该吃多长时间呢

一**~

顺尔宁，可以维持治疗半年。

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a****i

和饮食和治疗不当有很大关系．

w****6

学习了，谢谢

波*罗

理论的东西，看的有点枯燥，但有用

j****u

在我们基层医院很常见，这次学习了不少东西。谢谢楼主了
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