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患者一般情况：73岁女性，自由职业者，汉族，无药物过敏史。
主诉：发现血压高23年，血肌酐高10年，便血1周。
现病史：患者23年前因头痛发现血压高，高230/100mmHG，无恶心呕吐，无阵发性心动过速，无乏力等不适，不规律服用降压药物，不监测血压。患者10年前因乏力于我院查血肌酐260μmol/L，测血压160/100mmHg,无尿量减少，无皮疹，无关肌痛及光过敏，无法热，予降血压、促进毒素排泄等治疗，血肌酐逐渐升高。3月前查血肌酐升至850μmol/L,开始规律血液透析治疗，每周2次，每次脱水约3000ml，病情较为平稳。1周前患者无明显诱因出现便中带血，无腹痛，无法热，无腹泻，为进一步诊治入院。发病以来，患者一般情况可，尿量约800ml/日，大便如前述，体重较前无明显变化。
既往史：“青光眼术后”7年，“慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎”7年，“2型糖尿病”病史7年，“甲状腺功能减退症”7年。“冠心病”7年。
个人史、家族史：无特殊。
入院查体：体温36.1℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压190/120mmHg。心肺腹查体未见明显阳性体征，双下肢无水肿。病理征阴性。
入院诊断：高血压3级 高血压肾损害 慢性肾功能不全-尿毒症期 消化道出血 2型糖尿病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅲ级 慢性胃炎 慢性浅表性胃炎
治疗：0.9%氯化钠注射液50ml+泮托拉唑注射液40mg bid 静点。
入院查
胃镜：未见溃疡。肠镜：肠粘膜正常。
入院4天后复查便潜血阴性。完善检查后出院。但出院1周左右再次出现血便。
病历讨论
病例特点 老年女性，本次病程短。
临床诊断：高血压3级 高血压肾损害 慢性肾功能不全-尿毒症期 消化道出血 2型糖尿病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅲ级 慢性胃炎 慢性浅表性胃炎
诊断依据：高血压病史 23年，血肌酐升高10年，有“2型糖尿病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅲ级 慢性胃炎 慢性浅表性胃炎”病史。1周前便血。
鉴别诊断：外痔 内痔 （外科已鉴别）胃肠肿瘤（腹部CT暂未发现明显占位）。
治疗：0.9%氯化钠注射液50ml+泮托拉唑注射液40mg bid 静点。
问题是患者查胃镜、肠镜未能发现本次消化道出血原因，考虑患者血小板偏低，结合患者血液透析，不排除肝素相关血小板减少症，于是住院后予无肝素透析，仅于抑酸治疗，患者4天后连续2次查便常规潜血阴性。但是患者出院后1周左右再次出现血便，复查血红蛋白较前下降（期间仍无肝素透析）。
消化道出血能诊断，问题是胃镜、肠镜未发现出血点，是不是胃镜、肠镜不能探查部位出血？ 患者抗核抗体阳性，但抗核抗体谱阴性，血小板低，有没有可能是免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮，患者高龄，已透析3个月，肾穿是不可能了，有没有别的检查能进一步明确。
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发表于 2016-10-4 10:52
哥们
anne医生
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发表于 2016-10-4 16:18
