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[糖尿病] 长病程并发症多的2型糖尿病如何控制好血糖?

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发表于 2016-10-3 18:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病历资料:


患者男,48岁,因“发现血糖升高14年,双下肢麻木3年”入院。14年前自查空腹血糖8.0mmol/L,未治疗,于2002年确诊为“2型糖尿病”,格列美脲降糖。6年后改为预混人胰岛素30R,早18u,晚16u治疗,近5年间断口干、多饮、多尿症状加重,饮食量最多达3500ml/d,并伴视力下降、四肢感觉异常、麻木,1周前左下颌牙龈疼痛。无糖尿病家族史,高血压病史1年,最高达140/100mmHg。查:身高 165cm,体重 65kg(最高体重80kg),BMI 23.4 kg/m2,腰围 90cm,单丝检查触觉降低,振动觉减弱,痛觉过敏。空腹血糖9.9mmol/L,HbA1c 12.5%,TG 2.05mmol/L,LDL-C 3.60mmol/L,胰岛素/C肽释放试验提示空腹水平尚可,但胰岛功能储备差。尿蛋白 2+,尿糖 4+,尿隐血2+,24h尿蛋白定量:1.69g/24h,泌尿系彩超:前列腺增生,残余尿量约18ml。颈动脉、心脏+心功能彩超提示:左室顺应性降低,收缩功能正常范围,双侧颈动脉窦硬化斑形成。眼底照相提示双眼底可见散在软性渗出,左眼底可见散在的出血点。


诊断:2型糖尿病,糖尿病周围神经病变,糖尿病视网膜病变(3期),糖尿病肾病(3期),高血压病2级(极高危组),血脂代谢紊乱,牙龈炎,前列腺增生症。


治疗:给予胰岛素泵(门冬胰岛素)治疗,基础量14u,三餐前大剂量6u、8u、6u,联合二甲双胍缓释片0.5g tid,吡格列酮30mg qd。血糖控制平稳后停用胰岛素泵,改为门冬胰岛素30早20u、中6u、晚12u三餐前皮下注射,口服药物不变。出院1周后停用吡格列酮。


核心讨论问题:


1.患者发病年龄轻,病程长,并发症多,胰岛功能差,如何选择治疗方案?


2.为什么患者入院前使用胰岛素治疗血糖控制不佳?


3.什么情况下启动胰岛素强化治疗方案?


专家点评概述:


1.患者最高体重80kg,目前体重为65kg,BMI 23.4kg/m2,故应明确其体重下降的时间及原因,对诊断分型很重要。如果体重突然降下来,胰岛功能差,则应该考虑是否为LADA。目前的降糖方案应以胰岛素为主,可联合口服药,因病程长,血糖高,胰岛功能差。


2.入院前血糖控制不好,应明确生活方式及饮食情况是否控制良好,很多情况下患者所谓的饮食控制好并不是真正意义上的控制好。患者存在胰岛素抵抗,胰岛功能也不好,联合增敏剂和二甲双胍后血糖得到改善,且住院期间饮食得到控制,这就是入院后血糖控制好的原因。


3.指南规定空腹血糖高(>11mmol/L),HbA1c>9%时即可开始胰岛素强化治疗,方案包括:三短一长,胰岛素泵,三针预混胰岛素治疗。强化治疗前需要明确强化治疗的目标(如:短期强化改善糖毒性作用;长期强化防止并发症的发生发展等)。此患者想通过强化治疗解决糖毒性、恢复胰岛功能,以减少/停用胰岛素的可能性很少,几乎不存在。为了保持良好的血糖控制,防止并发症进一步进展也可以考虑强化治疗,但必须保证患者能坚持治疗。




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