性非静脉曲张上消化道出血

踏**牛

急性非静脉曲张上消化道出血（acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVU-GIB )是指屈氏韧带以上消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰胆管及胃空肠吻合术后吻合口）的非静脉曲张性疾病引起的出血，占消化道出血的80%〜90%，是下消化道出血的5倍左右。以消化性溃疡最常见，占31%～67%， 其次为动静脉畸形、胃或十二指肠炎、贲门黏膜撕裂综合征、消化道肿瘤、食管炎或食管溃瘍、杜氏病（Dieu-lafoy disease)及无明确出血来源。ANVU-GIB临床上常见，属于消化系统急症，7%～16%患者可能出现再出血或持续性出血，病死率达5%～10%，对于急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂综合征等病变表浅的出血，可在发病后2～3d自行愈合，错过此时间可能导致出血原因及出血部位难以确定，因此行急诊内镜，资料显示行内镜最佳时间为24 h内。林定赛等证实急诊内镜对ANVU-GIB患者有效止血率明显高于择期内镜，差异有统计学意义。

1.内镜治疗前准备

内镜前准备包括一般治疗和药物治疗，一般治疗 主要指患者卧床休息、禁饮禁食、监测生命体征、补液、输血治疗（血红蛋白＜70g/L)，必要时给予留置胃肠管、避免呕吐误吸。药物治疗主要指质子栗抑制剂及止血药物使用。血率明显高于择期内镜，差异有统计学意义。

2.内镜治疔方法

2.1 内镜喷洒 作为最基本的止血措施，是通过内镜治疗通道直接用止血药物喷洒或冲洗出血病灶，常用 药物为冰盐水加去甲肾上腺素或凝血酶、孟氏液等，主要用于黏膜糜烂、活检后或肿瘤破溃后引起的渗血，尤其是弥漫性渗血、消化性溃瘍引起的静脉出血。该方法操作简单、方便、费用较低，各医疗机构易于配备。但是该方法仅用于少量渗血病灶，且止血效果不稳定，再出血率高，多用于其他内镜止血措施的辅助手段。当有大量新鲜血液潴留，且出血部位尚不完全确定时，需慎用止血药物喷洒，因药物喷洒后出血部位常被迅速形成的血凝块掩盖而延迟治疗，此时可以先用冰盐水冲洗，以保证视野清晰，明确出血部位。

2.2 内镜注射 在内镜直视下于出血血管或其周围注射止血药物直至周围黏膜肿胀变白而达到止血目 的。多用于大面积渗血的病变、血管显露的活动性出血、活动性出血点难以明确的病变或钛夹固定不稳定的病变。其止血率达80%～100%，再出血率9%～36%，常需联合其他内镜治疗方法如钛夹、热凝或联合治疗。常用药物为稀释的肾上腺素、凝血酶、无水乙醇、硬化剂、生物组织胶等，有资料显示注射不同 药物的疗效无明显差异，但肾上腺素高渗氯化钠溶液较无水乙醇或硬化剂穿孔风险低，故临床上常用，而有心血管基础疾病患者需慎重。

2.3凝固止血

2.3.1 接触性凝固止血：常用的是高频电凝法，通过热吸收效应提供同流压力，使组织水肿、膨胀，压迫血管使血管内腔变小或闭塞，至血栓形成达到止血效果，对于血管显露、有血凝块、活动性渗血或小出血效果为佳，如内镜治疗后小的活动性出血、肿瘤出血或血管畸形等，止血率达92%～98.6%。但对于深洞溃疡，尤其在十二指肠、小肠部位的溃瘍不适用，穿孔几率较大，且对于凝血功能异常的患者可能引发出血不止。

2.3.2 非接触性凝固止血：上世纪80年代氩气刀凝固术（argon plasma coagulation，APC）首先用于开放性的外科手术止血。APC是将探头送达出血灶上方0.3-0.5cm，利用高频电极与目标组织间形成的超过5000V/mm电场强度，将通过的氩气流电离产生导电的氩离子束，借助氩离子束的电传导将高频电能量传递至目标组织从而达到安全止血的目的。该方法主要用于有活动性渗血或局部注射药物治疗效果欠佳的病变，如肿瘤表面的渗血、溃疡边缘渗血、血管发育异常或胃窦血管扩张引起的出血。刘倩怡等提出内镜注射与APC治疗ANVU-GIB有效率均较高，无明显差异，但APC具有安全快速、并发症少、患者痛苦小等优势。然而APC因凝固效应作用表浅，可能漏掉更深的血管，术后需复査内镜。

2.4器械止血

2.4.1 内镜钛夹止血：内镜钛夹为应用最广泛的器械治疗方法，其原理与外科结扎相同，通过机械夹闭血管断端起到机械止血的目的。广泛用于各种病变出血，如动脉显露喷血者、黏膜撕裂、瘘、穿孔或注射及APC治疗效果欠佳者，对于活动性、喷射性小动脉出血（直径＜3mm)，如畸形的小动脉出血、Dieulafoy病、抗凝、抗血小板药物使用患者，钛夹为最优选择。其具体方法即在内镜视野中张开钛夹至最大角度，旋转推进器到最佳轴线位置，对准出血灶，与撕裂轴线相垂直，深度适中，适当抵压，将病灶连同附近组织箍紧后收紧钛夹，听到咔嚓声后退出钛夹操作器，盐水冲洗病灶，观察出血情况。钛夹治疗的主要优点是适用范围广、止血率高、损伤小、不会形成较大的瘢痕。杨庆文等报道30例非静脉曲张上消化道出血患者钛夹治疗即时止血率达100%，最终止血率90%。但是钛夹也有其自身的局限性：撕裂创面宽度较大，超过钛夹最大张角时，无法夹闭；当病变周围组织质脆时，夹闭的钛夹容易脱落，引起再出血；病变位于消化道切线或翻 转视野时，钛夹操作困难，难以夹闭妥当，如食管贲门处、胃底、胃远端、十二指肠球后等。因此，钛夹治疗需操作者熟练掌握，术后严密观察，提高永久止血率。

2.4.2 内镜套扎止血：内镜套扎作为另一重要的器械止血方法，其作用机制与钛夹治疗相同，利用透明帽、圈套器及负压吸引对出血的血管及周围组织结扎、机械收缩，使局部血管血栓形成及纤维组织增生，而达到止血的目的。该方法主要适用于出血病灶直径＜2cm的局灶性病变、病变周围组织弹性好、无明显疤痕形成的病例，如胃十二指肠溃瘍、胃肠吻合口溃瘍、Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病、食管溃疡、血管发育异常等病变引起的出血。Higuchi等报道内镜套扎治疗非静脉曲张上消化道出血有效止血率达95%以上，和钛夹治疗总有效率相近。且套扎圈联合透明帽，病灶及周围组织通过负压吸人套扎圈内，可完成内镜钛夹、注射等治疗困难的出血病灶，如胃小弯侧、十二指肠球部后壁、十二指肠降段、食管贲门连接处等。但因套扎圈需同时对出血病灶及其周围部分组织套扎，因此对浸润性生长的肿瘤出血病灶、慢性胼胝溃瘍病灶、弥漫性病灶不适用，可能引发迟发性出血或再出血。当出血病灶面积过大时，会引起套扎不全或不能充分吸引，需在邻近位置多处结扎。

2.5 联合治疗 内镜联合治疗是指除内镜药物喷洒外，同时应用两种或两种以上内镜治疗方法，不仅提高 内镜止血的有效率，还减少再出血率及死亡率。常用联合方法为钛夹联合注射、钛夹联合凝固、注射联合凝固。Enestvedt等提示单一内镜注射治疗消化道溃疡出血内镜重复率明显高于内镜注射联合凝固治 疗，但是内镜注射加其他并不优于单独钛夹或热凝治疗。

3.内镜治疗新方法

3.1 止血粉喷洒 作为一种创新的内镜治疗方法，它是将一种无机粉喷洒在病变处，激发凝血机制、促进血小板聚集、形成血栓而达到止血的目的，多用于溃疡或肿瘤出血。该止血剂因不接触非出血表面，对周围组织影响较小。该方法操作简单有效，Changela等证实在234例消化道出血患者中应用止血粉喷洒，止血成功率为88.5%，再出血率为16.2%，而没有血栓形成、肠梗阻、过敏反应等不良事件发生，证实它在消化道出血治疗中是可行的，但仍需大样本进一步证实。

3.2 镜外钳夹（over-the-scope-clip， OTSC） 0TSC作为钛夹的另一种版本，具有尺寸大、闭合力强、可控性优等特点，直接夹闭出血血管达到止血目的。 Brechmann等成功应用0TSC治疗1例十二指肠球后溃疡大出血患者，从操作位置、安全性方面证实0TSC优于普通钛夹治疗，但尚需大量前瞻性多中心 研究进一步证实。

4.内镜补救措施

当ANVU-GIB患者出现急性大出血、失血性休克、积极使用内镜治疗方法治疗24h以上仍止血失败或出现再出血时，应积极寻求介入治疗或手术治疗。常用介入疗法为经动脉栓塞法，即在血管造影明确诊断的基础上针对病变血管直接用栓塞剂阻塞出血动脉，相对手术来说侵略性更少、创伤小、易耐受、操作简便，最初止血率为52%～98% ，再出血率为10%～38% ，且该方法可重复操作，对高风险患者、胆胰管 病变患者治疗效果较好。若动脉栓塞疗法作为微创法仍不能有效止血，应及时手术治疗。兰永廷等将43例非静脉曲张上消化道出血患者分为介入组和手术组，结果发现介入组总有效率为90.9%，手术组为95. 2%，差异无统计学意义，但介入组在平均住院时间、住费费用、术后并发症发生率方面均较低，因此，相同治疗效果下动脉栓塞术可能优于传统手术。

5.内镜后药物治疗

内镜止血治疗后需继续予以质子泵抑制剂以降低 再出血风险，具体剂量及疗程根据病因决定，同时需行幽门螺旋杆菌（H.pylori）检测，阳性时严格抗H.pylori治疗，假阴性时需在急性期后复查。

部分ANVU-GIB患者在内科药物治疗后出现再出血或持续出血，病死率高，因此，早期内镜诊断及治疗 至关重要。综合内镜下表现、临床特点、现有内镜设备条件、操作者的技术及经验等，选择合适的内镜治疗方法。但对于反复内镜治疗难以控制出血时，应及时安排介入治疗或手术治疗。