3D与2D腹腔镜结直肠癌根治术的疗效分析——白军伟 张超 薛焕洲

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通信作者:薛焕洲

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中华消化外科杂志2016年9月第15卷第9期897-901页

[size=1em]作者单位

郑州大学人民医院 河南省人民医院胃肠外科

摘      要

目的 探讨3D与2D腹腔镜结直肠癌根治术的临床疗效｡方法采用回顾性队列研究方法｡收集2014年3月至2015年11月郑州大学人民医院收治的83例行腹腔镜结直肠癌根治术患者的临床资料｡其中2014年3-12月采用2D腹腔镜行结直肠癌根治术患者42例,设为2D腹腔镜组;2015年1-11月采用3D腹腔镜行结直肠癌根治术患者41例,设为3D腹腔镜组｡术者严格按照结直肠癌根治术标准行淋巴结清扫,遵循无瘤原则｡观察指标:(1)手术情况:手术时间､术中出血量､淋巴结清扫数目｡(2)术后恢复情况:术后胃肠功能恢复时间､术后并发症､术后住院时间､住院费用｡(3)术后病理学情况: 结直肠标本长度､肿瘤距下切缘距离｡(4)随访情况｡采用门诊及电话方式进行随访,了解患者术后生存及肿瘤转移､复**况｡随访时间截至2016年3月｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验｡计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡结果 (1)手术情况:两组患者均顺利完成腹腔镜结直肠癌根治术,无中转开腹,无围术期死亡患者｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组结直肠癌患者手术时间分别为(171±18)min和(125±13)min,术中出血量分别为(112±18)mL和(101±16)mL,淋巴结清扫数目分别为(14.0±1.4)枚和(14.6±0.9)枚,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-13.091, -2.962,-3.623,P<0.05)｡(2)术后恢复情况:2D腹腔镜组和3D腹腔镜组结直肠癌患者术后胃肠功能恢复时间分别为(3.0±0.6)d和(3.0±0.6)d,两组患者比较,差异无统计学意义(t=3.423,P>0.05)｡2D腹腔镜组患者术后并发症发生率为7.1%(3/42),分别为吻合口瘘1例､腹腔出血1例､腹腔感染1例; 3D腹腔镜组患者并发症发生率为4.9%(2/41),分别为吻合口瘘1例､肠麻痹1例,两组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡发生并发症患者均经对症处理后好转｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组结直肠癌患者术后住院时间分别为(10.0±0.8)d和(10.0±0.6)d,住院费用分别为(7.0±1.4)万元和(7.3±1.5)万元,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=15.716,0.941,P>0.05)｡(3)术后病理学情况:2D腹腔镜组和3D腹腔镜组结直肠癌患者结直肠标本长度分别为(18±7)cm和(20±8)cm,肿瘤距下切缘距离分别为(4.7±0.6)cm和(4.9±0.7)cm,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(t= 0.742,1.401,P>0.05)｡(4)随访情况:83例患者中,82例获得术后随访｡随访时间为5~24个月,中位随访时间为12个月｡随访期间,无患者因肿瘤死亡,无穿刺孔复发､转移｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者发生腹腔内复发分别为3例和2例,吻合口复发分别为2例和1例,远处转移均为1例,两组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡结论 与2D腹腔镜比较,3D腹腔镜结直肠癌根治术安全可行,近期疗效较好,能有效减少术中出血,淋巴结清扫更彻底｡

关  键  词

结直肠肿瘤; 根治术; 腹腔镜检查; 3D技术

腹腔镜手术是胃肠道肿瘤的常用微创外科治疗手段｡近年来,由于腹腔镜技术和器械的不断改进, 其临床应用越来越广泛｡但在传统腹腔镜系统下, 术者及助手操作过程中看到的是二维平面图像,深度感知的缺乏一直困扰着外科医师[1-3]｡科技的进步催生了3D腹腔镜系统,其为术者提供了真实的三维立体手术视野和精确的空间立体定位,拓展了微创外科治疗手段,且可有效缩短腹腔镜手术学习曲线,使传统腹腔镜下高难度或复杂手术相对更易完成[4-7]｡本研究回顾性分析2014年3月至2015年11月我科收治的83例行腹腔镜结直肠癌根治术患者的临床资料,探讨3D与2D腹腔镜结直肠癌根治术的临床疗效｡

1 资料与方法

1.1 一般资料  

   采用回顾性队列研究方法｡收集83例行腹腔镜结直肠癌根治术患者的临床资料,男56例,女27例; 年龄25~83岁,平均年龄58岁｡其中2014年3- 12月采用2D腹腔镜行结直肠癌根治术患者42例, 设为2D腹腔镜组;2015年1-11月采用3D腹腔镜行结直肠癌根治术患者41例,设为3D腹腔镜组｡两组患者性别､年龄､BMI､原发肿瘤部位､肿瘤直径､肿瘤Dukes分期､肿瘤病理学类型一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡本研究通过我院伦理委员会审批,批号为(2013)伦审第(05)号｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

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1.2 纳入标准和排除标准

  纳入标准:(1)年龄25~85岁｡(2)术前经结肠镜活组织病理学检查及术后病理学检查确诊为结直肠癌｡(3)行腹腔镜结直肠癌根治术｡(4)术前未接受过放､化疗｡(5)无肠梗阻表现｡(6)血清降钙素原在正常范围内｡

  排除标准:(1)合并严重心､肺､肝､肾疾病,无法耐受手术｡(2)严重糖尿病(空腹血糖>正常值的2倍)｡(3)病理性肥胖症｡(4)侵犯周围组织或远处转移｡(5)腹腔内广泛粘连｡(6)腹腔镜手术中转开腹｡

1.3 手术方法

  两组患者手术均由同一术者及团队完成｡采用气管插管全身麻醉｡取屈氏**或改良截石位｡主刀医师站于病灶对侧,术中根据手术需要适当调整**｡采用五孔法,脐下置入10mm脐部套管,通过此套管置入腹腔镜镜头,并注入CO2 建立气腹, 气腹压力为12mmHg(1mmHg=0.133kPa)｡探查腹腔,明确有无腹腔脏器､腹膜种植转移及原发灶浆膜浸润情况,其余操作孔视病灶位置而定｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者分别在2D和3D腹腔镜下行结直肠癌根治术｡术者严格按照结直肠癌根治术标准行淋巴结清扫,遵循无瘤原则｡行3D腹腔镜手术操作时,术者及助手需佩戴偏光眼镜｡

1.4 观察指标

  (1)手术情况:手术时间､术中出血量､淋巴结清扫数目｡(2)术后恢复情况:术后胃肠功能恢复时间､术后并发症､术后住院时间､住院费用｡(3) 术后病理学情况:结直肠标本长度､肿瘤距下切缘距离｡(4)随访情况｡

1.5 随访

  采用门诊及电话方式进行随访,了解患者术后生存及肿瘤转移､复**况｡随访时间截至2016年3月｡

1.6 统计学分析

  应用SPSS17.0统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验｡计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 手术情况

  两组患者均顺利完成腹腔镜结直肠癌根治术, 无中转开腹,无围术期死亡患者｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组结直肠癌患者手术时间分别为(171±18)min和(125±13)min,术中出血量分别为(112±18)mL和(101±16)mL,淋巴结清扫数目分别为(14.0±1.4)枚和(14.6±0.9)枚,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-13.091, -2.962,-3.623,P<0.05)｡

2.2 术后恢复情况

  2D腹腔镜组和3D腹腔镜组结直肠癌患者术后胃肠功能恢复时间分别为(3.0±0.6)d和(3.0± 0.6)d,两组患者比较,差异无统计学意义(t= 3.423,P>0.05)｡2D腹腔镜组患者术后并发症发生率为7.1%(3/42),分别为吻合口瘘1例､腹腔出血1例､腹腔感染1例;3D腹腔镜组患者并发症发生率为4.9%(2/41),分别为吻合口瘘1例､肠麻痹1例,两组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡发生并发症患者均经对症处理后好转｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组结直肠癌患者术后住院时间分别为(10.0±0.8)d和(10.0±0.6)d,住院费用分别为(7.0±1.4)万元和(7.3±1.5)万元,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=15.716,0.941,P>0.05)｡

2.3 术后病理学情况

  2D腹腔镜组和3D腹腔镜组结直肠癌患者结直肠标本长度分别为(18±7)cm和(20±8)cm,肿瘤距下切缘距离分别为(4.7±0.6)cm和(4.9± 0.7)cm,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=0.742,1.401,P>0.05)｡

2.4 随访情况

  83例患者中,82例获得术后随访｡随访时间为5~24个月,中位随访时间为12个月｡随访期间, 无患者因肿瘤死亡,无穿刺孔复发､转移｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者发生腹腔内复发分别为3例和2例,吻合口复发分别为2例和1例,远处转移均为1例,两组患者比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡

3 讨论

  传统腹腔镜手术缺乏一定的立体感和空间感, 对组织前后相对关系辨别较困难,有时器械进入深度难以控制,对管状视野的缺陷也较明显,这些因素使外科医师犹如“闭着一只眼睛做手术”,为手术带来一定困难[8-15]｡3D腹腔镜有2个*和2个光学透镜系统｡当手术医师带上偏光眼镜,2个*的图像在大脑中融合并产生深度感,腹腔器官相互关系视野更加清晰,更利于腹腔镜下缝合与打结操作,进一步提高手术质量和疗效[16-20]｡达芬奇机器人手术系统的问世带来了全新3D腹腔镜手术的视觉感受,微创外科治疗手段得到拓展｡但达芬奇机器人手术系统设备购置､使用及维护成本较高, 术前准备较繁琐,对手术室条件要求也较高[21-22]｡3D腹腔镜设备费用相对便宜,无需额外手术耗材, 近年来越来越受关注[23-24]｡

  传统2D腹腔镜是开展3D腹腔镜手术的基础, 是传统腹腔镜技术在另一环境下的进一步应用｡笔者团队在行3D腹腔镜结直肠癌根治术中发现:手术视野放大,组织器官立体感强,解剖间隙增大,层次更清晰､分明,对组织及手术器械定位更准确;处理系膜下血管和乙状结肠系膜外叶时,原本较为紧密的输尿管间隙明显增大,更易解剖分离,降低了误伤输尿管的风险;血管前后层次更分明,更易处理, 意外出血风险降低;即便出血,其处理也较传统2D 腹腔镜更有优势,淋巴结清扫也更彻底｡因3D视野立体感较强,镜下缝合更简单､精准｡由于3D腹腔镜手术过程中,远近空间关系较清晰,有效避免了神经损伤,保护了患者术后排尿､排便及性功能｡

  尽管3D腹腔镜具有较多优势,但其仍存在不足:(1)显示器上色彩轻微失真,尤其是在出血周围组织血染情况下更明显｡(2)超声刀工作时产生的烟雾常使显示器屏幕出现“雪花样”亮点,干扰手术视野｡(3)立体影像中近物放大作用明显,近处实物感觉贴近,远处则很深远｡(4)需与监视屏幕间有一定观看距离或角度,否则影响视觉效果｡(5) 由于双眼存在立体视差,易引起视觉疲劳,较长时间观看立体图像可能出现头晕､头痛,部分外科医师难以适应｡(6)扶镜手移动镜体过快时有被袭感,使观看者不适｡

  综上,3D腹腔镜与2D腹腔镜比较,前者能提供立体操作空间,可实现较为精确的操作,加之手术成本相对低廉,应有较好的临床推广应用前景｡但3D腹腔镜优势仍有待大宗病例研究进一步证实｡

参考文献

[1] Kunert W,Storz P,Kirschniak A.For 3D laparoscopy:astep toward advanced surgical navigation: how to get maximum benefit from 3D vision[J].SurgEndosc,2013,27(2):696-699.DOI:10.1007/s00464-012-2468-0.

[2] Buchs NC,Volonte F,Pugin F,et al. Three-dimensionallaparoscopy: astep toward advanced surgical navigation[J]. SurgEndosc,2013,27(2):692-693.DOI:10.1007/s00464-012- 2481-3.

[3] Cicione A,Autorino R,Breda A,et al. Three-dimensionalvs standard laparoscopy: compar ativeassessment using a validated program for laparoscopicurologic skills[J].Urology,2013,82 (6):1444-1450.DOI:10.1016/j.urology.2013.07.047.

[4] Sinha R,Sundaram M,Raje S,et al. 3D laparoscopy:technique and initial experience in 451 cases[J].Gynecological Surgery,2013,10(2):123-128.DOI:10.1007/s10397-013-0782-8.

[5] Alaraimi B,ElBakbak W,Sarker S,et al. Arandomized prospective study comparing acquisition of laparoscopic skills in threedimensional(3D)vs.two-dimensional (2D )laparoscopy[J]. WorldJSurg,2014,38(11):2746-2752.DOI:10.1007/s00268-014-2674-0.

[6] Wilhelm D,Reiser S,Kohn N,et al. Comparativeevaluation of HD 2D/3D laparoscopic monitors and benchmarking to a theoreticallyideal 3D pseudodisplay: even well-experienced laparoscopists perform better with3D[J].Surg Endosc,2014,28(8):2387-2397.DOI:10.1007/s00464-014-3487-9.

[7] Bilgen K,Ustün M,Karakahya M,et al. Comparisonof 3D imaging and 2D imaging for performance time of laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(2): 180-183.DOI:10.1097/SLE.0b013e3182827e17.

[8] Berti S,Francone E,Minuto M,et al. Synchronoustotally laparoscopic management of colorectal cancer and resectable liver metastases:a single center experience[J].Langenbecks Arch Surg, 2015,400(4):495-503.DOI:10.1007/s00423-015-1281-3.

[9] García-Segui A,Galán-LlopisJ A. Three dimensional(3D)urological laparoscopy[J].Actas Urol Esp,2013,37(9):592-593.DOI:10.1016/j.acuro.2013.05.002.

[10]Storz P,Buess GF,Kunert W,et al. 3D HD versus2D HD: surgical taske fficiency in standardised phantom tasks[J].SurgEndosc,2012,26(5):1454-1460.DOI:10.1007/s00464-011- 2055-9.

[11] Balli JE,Franklin ME,Almeida JA,et al.How to prevent portsitemetas tasesin laparoscopic colorectal surgery[J]. SurgEndosc,2000,14(11):1034-1036.DOI:10.1007/s004640000 223.

[12] Colon Cancer Laparoscopic or Open ResectionStudy Group,Buunen M,Veldkamp R,et al. Survival after laparoscopic surgery versusopen surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial[J].LancetOncol,2009,10(1):44-52.DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70310-3.

[13] McLachlan G. From 2D to 3D: the futureof surgery[J].Lancet, 2011,378(9800):1368.DOI:10.1016/s0140-6736(11)61597-3.

[14] 池畔,黄颖.腹腔镜全结肠系膜切除术[J].中华消化外科杂志,2012,11(1):49-51.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2012.01.014.

[15] 赵根隆,陈裕.中间入路腹腔镜全系膜切除术治疗右半结肠癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2014,13(8):645-647. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.08.014.

[16] 顾晋.结直肠癌规范化外科治疗的问题与对策[J].中华消化外科杂志,2015,14(6):441-444.DOI:10.3760/cma.j.issn. 1673-9752.2015.06.001.

[17] 钟世彪,钟武,张磊昌,等.345例行姑息性结直肠癌手术患者的生存分析[J].中华消化外科杂志,2015,14(6):470- 474.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.06.008.

[18] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局,中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范(2015版)[J].中华消化外科杂志,2015,14(10):783-799.DOI:10.3760/cma.j. issn.1673-9752.2015.10.001.

[19] 刘中,张旋,魏正强.原发性结直肠鳞状细胞癌研究现状[J]. 现代医药卫生,2016,32(7):1040-1043.DOI:10.3969/j.issn. 1009-5519.2016.07.028.

[20] 杜晓辉,方国吉,宁宁,等.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的学习曲线研究[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版,2013,6(1): 12-14.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2013.01.004.

[21] 刘铜军,于惠秋.腹腔镜下结直肠癌根治术的规范化及手术技巧[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(9):659-663.DOI:10. 3969/j.issn.1009-6612.2012.09.005.

[22] 刘铜军,于威,李春生,等.3D腹腔镜手术治疗直肠癌30例临床体会[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(5):505-506.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.05.026.

[23] 中华医学会外科学分会胃肠外科学组,结直肠**外科学组, 中国抗癌协会大肠癌专业委员会.结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)[J].中华胃肠外科杂志,2008,11(5):501- 504.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2008.05.036.

[24] 池畔,李国新,杜晓辉.腹腔镜结直肠肿瘤手术学[M].北京: 人民卫生出版社,2013.